温胆汤治验4则

林汉芳

（盐城卫生职业技术学院，江苏盐城 224005）

温胆汤出自陈无择《三因极一病证方论》，由半夏、茯苓、甘草、陈皮、枳实、竹茹组成，主治痰热内扰、心胆虚怯诸症。临床上无论外感或内伤所致肝胆疏泄条达失职，脾胃运化升降失司，导致湿聚生痰，痰阻气郁；或痰阻经络，经脉不畅；或痰浊蒙窍，清阳不升；或痰湿壅遏于肺等均可加减运用。笔者临床中以温胆汤加减治疗多种病症每获良效，现举例如下，请同道指正。

1 郁证

李某，女，62岁。2009年7月15日初诊。

患者由于家庭原因精神受到刺激后，感到烦躁，易怒，失眠，近期加重，每晚服舒乐安定只能睡2h，头晕纳呆，情绪低落，对任何事情都有畏难情绪。有抑郁证病史。曾口服阿普唑仑片每日睡前2片，氟西汀20mg每日早1片，药后手足发麻，上、下肢肌肉震颤，后改为唑吡坦每日睡前1片，艾司西泰普兰每日早1片，药后仍然手足发麻，肌肉震颤，极度无力，坐立不安，无法忍受，便停服上述抗抑郁药而就诊于中医。现症：抑郁不舒，烦躁易怒，焦虑不安，失眠口苦，不思饮食，舌红、苔腻微黄，脉弦滑。中医诊断：郁证（痰热内扰）。治宜：化痰解郁，清心除烦。处方：温胆汤合栀子豉汤加味。处方：

半夏 10g，姜竹茹 10g，枳实 10g，茯苓 15g，陈皮10g，胆南星 10g，栀子 10g，淡豆豉（后下）10g，酸枣仁10g，远志6g，炙甘草10g。7剂。每日1剂，水煎服。

7月22日二诊：烦躁、焦虑有所缓解，中药服到第6剂时，自我感觉良好，于是停服舒乐安定，每晚能睡4～5h。效不更方，原方续服7剂。

7月29日三诊：诸症明显减轻，精神状态渐佳，每晚已能睡5～6h，偶有心烦心悸，冒火出汗等症状。7月22日方加西洋参须10g、麦冬10g、五味子6g，15剂，巩固治疗。后患者情绪稳定，诸症消失。随访1年，一切正常。

按：《内经》中首先提出了情志内郁致病的思想。本例患者由于思虑过度，情志内伤，气郁化火，炼津为痰，上扰清窍，则出现上述精神活动的异常。其主要病机为痰热内扰，蒙弊清窍，故治疗首重化痰解郁，清心除烦，兼以养心安神。方中半夏、胆南星燥湿祛痰，和胃降逆；姜竹茹清胆和胃除烦；枳实、陈皮理气化痰；茯苓健脾，以杜绝生痰之源；栀子、淡豆豉清宣郁热，除烦安神；酸枣仁、远志养心安神，远志亦能祛痰开窍；炙甘草健脾调和诸药。

2 痹证

张某，男，55岁。2008年10月20日初诊。

全身关节游走性疼痛3年。现四肢关节疼痛，屈伸不利，下肢尤甚，痛处无红肿，行走乏力，腰背酸痛，天气变化疼痛加重，精神疲倦，纳呆，舌质黯红、边有瘀点、苔腻微黄，脉弦细结。中医诊断：痹证（痰瘀痹阻）。治宜：化痰活血，祛风通络。方用温胆汤合桃红四物汤加减，处方：

半夏 12g，陈皮 10g，枳实 6g，竹茹 10g，茯苓10g，桃仁 10g，红花 10g，当归 15g，羌活 10g，独活10g，乌梢蛇10g。7剂。每日1剂，水煎服。

10月27日复诊：服上药后自觉疼痛减轻，守方20剂，诸关节疼痛消失，活动自如，恢复正常。

按：类风湿关节炎病程长，病情迁延不愈，日久入络而可见瘀血之象。清代林佩岑《类证治裁·痹证论治》认为：痹久不愈，必有湿痰败血瘀滞经络。提示痰浊瘀血是该病的致病因素。近代一些学者认为瘀血夹杂，痰湿痹阻经络是本病基本特征[1]。本例患者平素过食肥甘厚味，嗜酒无度，损伤脾胃，脾失健运，水湿停聚，聚湿生痰，痰阻气机，流注经络，气血运行不畅，出现关节疼痛，屈伸不利，舌质黯红、边有瘀点、苔黄腻，脉弦细结。故投温胆汤清热化痰，桃红四物汤活血化瘀，收到显效。方中半夏、陈皮、竹茹、枳实化痰行气，桃仁、红花、当归养血活血通络，羌活、独活、乌梢蛇祛风湿、通经络。

3 眩晕

李某，女，40岁。2008年4月11日初诊。

患者有发作性眩晕病史5年余，平素每当疲劳时易发作。此次于两天前起床时突然感到头晕眼花，闭目稍缓，睁眼时视物旋转，如坐舟车，昏晕欲倒。曾口服晕可平、眩晕宁片等药罔效。现症：头晕，视物旋转，胸闷泛恶，食少，嗜睡，舌苔白腻，脉濡滑。中医诊断：眩晕（痰湿中阻、上蒙清窍）。治宜：健脾化湿，祛痰止眩。方用温胆汤加减，处方：

半夏 15g，茯苓 15g，陈皮 10g，枳实 10g，苍术10g，白术 10g，泽泻 10g，天麻 15g，钩藤 15g，砂仁 5g（后下），生姜（自备）3片。5剂。每日1剂，水煎服。

4月16日复诊：服5剂药后，头晕，视物旋转，起床欲倒已消失，胸闷泛恶、食少均减轻，常自汗出，苔转薄，脉弦细。上方去苍术、泽泻，加党参15g、淮山药10g、薏苡仁15g，15剂。服药后诸症消失，病告痊愈。随访2年未见复发。

按：中医学认为，凡饮食不节，情志内伤，疲劳过度，伤于脾胃，健运失司，水谷精微不化，聚湿成痰，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，脑窍失养，眩晕由生。即“无虚不作眩”“无痰不作眩”，本虚标实乃眩晕发作的基础，治疗的关键在于健脾渗湿、除痰止眩。方中半夏、茯苓、枳实、陈皮燥湿化痰；苍术、白术、泽泻健脾渗湿；天麻、钩藤平肝息风止眩；砂仁化浊醒胃；生姜温中止呕。本例为虚实夹杂，初诊时以邪实为主，痰湿表现明显，故用温胆汤加减而获效，复诊时痰湿已化兼有虚象，予扶正祛邪，调和脾胃，恢复升降功能而痊愈。

4 咳嗽

王某，男，58岁。2008年6月23日初诊。

患者素有慢性支气管炎，咳嗽反复发作已3年余。此次因1周前感冒，开始有鼻塞、喷嚏、咳嗽等，经服用感冒药后，鼻塞、喷嚏已除，但咳嗽不减。现症：咳嗽吐痰，咳声重着，痰多黏稠，痰出咳平，晨起为甚，胸闷纳呆，神疲困倦，舌淡、苔白腻，脉滑。胸透：两肺纹理增粗。中医诊断：咳嗽（痰湿蕴肺）。治宜：益气健脾，化湿除痰。方用参芪温胆汤加减，处方：

党参 30g，黄芪 30g，法半夏 10g，陈皮 10g，茯苓10g，枳实 10g，胆南星 10g，苏子 10g，莱菔子 10g，白前10g，炙甘草10g。7剂。每日1剂，水煎服。

6月30日二诊：服上方7剂后，患者咳嗽、咳痰明显减轻，舌苔转薄，上方加五味子10g，复进10剂，诸症皆平。嘱平素忌生冷，避外感，适寒暖，防复发。

按：《素问·咳论》认为咳嗽系由 “皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，又说：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”。《内经》指出咳的病位在肺，并强调外邪犯肺或脏腑功能失调而病及肺者均能致咳。本例患者由于外感导致脾胃升降功能失职，运化失司，痰湿内生，蕴于肺络，酿成本病。痰湿壅遏于肺，故咳声重着，痰多易咯；湿痰中阻，则胸闷纳呆，神疲困倦；舌淡苔白腻、脉滑为痰湿内盛之象。方中党参、黄芪、茯苓益气健脾，脾气旺则水湿得以运化输布，痰湿无处化生；陈皮、半夏、胆南星燥湿化痰；枳实顺气，使痰随气下；苏子、莱菔子、白前等降气化痰，肺气清顺，痰湿消除；炙甘草健脾调和诸药。诸药合用共奏益气健脾，化湿除痰之效。

叶天士指出：“邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄。”故温胆汤既治痰热为患，又治三焦湿热留恋，以分消走泄法，转气机，化痰湿，分消三焦之气，达到上宣肺气，中运脾气，下利膀胱之气的效果[2]。可见，温胆汤的治疗范围十分广泛。上述所举4例病虽各异，其病因病机相同，故均用温胆汤加减化裁而收异病同治之功。笔者在临床上应用本方的加减变化，用于痰浊内盛的其他多种疾病，例如情志不畅、痰火内聚的脏躁病，痰热内扰之惊悸、癫痫、失眠等，都收到了令人满意的治疗效果，充分体现了中医学辨证施治的治疗原则。

[1]郭秀芝，王利民，黄晓晔，等.运用中医药治疗类风湿性关节炎的临床体会.中国医学创新，2009，6（22）：92

[2]苏琛，李津梁，王丛红，等.温胆汤临床应用体会.山东中医杂志，2010，29（5）：318