蒋健对芍药甘草汤通腑作用的研究与临床应用——附验案3则

朱蕾蕾 郑 鑫

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203）

指导：蒋 健

芍药甘草汤乃《伤寒论》名方，原文：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦。微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈，足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”用于伤寒误汗亡阳，阳复后脚挛急之症。本方有酸甘养阴，缓急止痛之功，是中医“酸甘化阴”大法最具代表之剂，后世备受推崇，沿用甚广。

蒋健教授是上海中医药大学附属曙光医院内科主任医师，从事中医临床20余年，学验俱丰，擅长脾胃病、疑难杂症的中医药治疗。蒋教授在临床辨治中，常用芍药甘草汤缓急止痛[1]。但与此同时还屡次发现，当投以大剂量芍药甘草汤之后，在患者胃痛、腹痛等目标疼痛症状缓解之时，该方还表现出一定的通腑作用：原有便秘倾向者大便得通，原便后不爽或厚重者大便通畅，原大便尚可者有欲泻之势。这一系列非偶然现象，引起蒋教授对芍药甘草汤通腑作用机理的关注与探讨，现总结如下。

1 古代本草追根溯源

《神农本草经读》中有“芍药气平下降，味苦下泄而走血，为攻下之品，非补养之物也”。《本草经疏》云芍药“凡中寒腹痛，中寒作泄，腹中冷痛，肠胃中觉冷等证忌之”。《本经疏证》更说芍药合甘草能“破肠胃之结”。可见其实古人早已发现芍药有苦泻作用，芍药甘草能破胃肠道积滞。

2 代表方剂拆解剖析

再来分析几个含芍药或芍药甘草汤治疗脾胃病的代表方剂：芍药汤（芍药、当归、黄连、槟榔、木香、炙甘草、大黄、黄芩、肉桂）治疗湿热痢疾当为初起或病盛期，此期湿热邪恋，用药不可闭门留寇，故芍药与通腑的大黄、槟榔、木香和滑肠的当归同用，对“里急后重”正可以起到“通因通用”的作用，目的在于务求尽早祛除肠道热毒；痛泻要方 （白术、芍药、陈皮、防风）所治痛泻在今天看来相当于腹痛型或腹泻型的肠易激综合征，这类病人肠道功能紊乱，相当部分即使腹泻或大便松散，也伴有大便不尽感，同样可借芍药起到“通因通用”的作用；麻子仁丸（火麻仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁）治疗脾约证便秘，该方实乃由小承气汤加麻仁、杏仁、芍药、蜂蜜而成，可想而知，用芍药的目的虽是为了柔肝理脾，或许也有协助他药润肠通便的作用。

3 现代药理循以为证

由现代药理研究可知，白芍主要含有芍药苷，有较好的解痉作用，对大鼠胃、肠、子宫平滑肌呈抑制作用，能降低豚鼠离体肠管的自发收缩和张力。芍药与甘草同用，能抑制中枢性和末梢性肌痉挛以及因痉挛引起的疼痛，对横纹肌、平滑肌有较好的解痉作用[2]。另有报道，芍药可增强离体兔肠自发性收缩的振幅，并随剂量加大作用增强。细野史郎等[3]用芍药甘草汤进行动物实验，发现低浓度时，肠管及胃壁呈兴奋性，当浓度增加时，方能抑制胃肠蠕动。总体而言，一是芍药甘草汤有解痉止痛作用，二是此方对胃肠平滑肌似乎具有双向调节作用。这就有助于理解在临床上，芍药不仅可以止痛，而且还可以出现在治疗腹泻和便秘的方剂中的原因。2001年日本某公司向美国申请了治疗溃疡性结肠炎的专利，明确对以芍药为活性成分的包括加味逍遥散、当归芍药汤、芍药甘草汤、桂枝茯苓丸4个复方进行保护，并获得了授权。

4 临床实际摸索应用

从临床实际应用来看，似乎大剂量芍药甘草汤确有通腑作用，这可能与其促进胃肠平滑肌蠕动的功能有关。已有医者用以缓解肛门括约肌痉挛，从而治疗便秘[4]。而具体的剂量似乎具有一定的个体差异，芍药一般用 20～40g，多者可用至 40～60g，甘草一般用10～20g。有研究认为芍药甘草3∶1配伍比例最佳[5]。此外，芍药甘草汤对胃肠平滑肌的双向调节作用，除了与其剂量有关外，可能还与和其他药物的配伍以及证之虚实有关。

5 病案举例

5.1 案1

夏某，男，63岁。2009年3月24日就诊。

胃痛月余，饱食后痛甚，不能行走，大便干结。胃镜检查示：胃黏膜脱垂。舌淡红、苔薄黄，脉细弦。中医诊断：胃痛。辨证属脾胃亏虚。治以益气健脾，缓急止痛。以四君子汤合芍药甘草汤加减。处方：

党参 30g，黄芪 30g，黄精 30g，白术 15g，茯苓12g，莲子肉 12g，山药 12g，六神曲 12g，香附 12g，枳壳 12g，吴茱萸 6g，丹参 30g，白芍 30g，甘草 9g。 7剂。

4月7日二诊：胃痛减少三分之一，大便日行通畅。如法继服3周，胃不痛，大便保持通畅。

按：本案主方健脾益气，以芍药甘草汤意在缓急止胃痛。全方并无泻剂，甚至无一味苦寒之品，然患者药后不仅胃痛减，大便竟也转为通畅。由此开始关注芍药甘草汤可能的通腑作用。

5.2 案2

孙某，男，53岁。2009年9月11日就诊。

脐周下腹部隐痛将近1年，便后痛减。大便每日1～2次，先硬后软而稀，舌淡红、苔薄，脉细弦。同年7月9日胃镜示慢性胃炎，肠镜检查无异常发现。中医诊断：腹痛。辨证属肠道积滞兼夹湿热。治以导滞清热，缓急止痛。以薏苡附子败酱散合芍药甘草汤加减。处方：

白芍 45g，炙甘草 12g，红藤 30g，三棱 12g，莪术12g，败酱草 30g，薏苡仁 30g。

药后腹痛减轻，唯出现大便不成形。如法调治1月，腹痛已除而停药，停药后大便尚可。

2010年2月26日因脐周腹部隐痛又发再次来诊，且发作频繁，几乎每日疼痛，大便1次居多，偶尔2次，质或松散，但并不溏薄，舌淡红、苔薄，脉细弦。治以芍药甘草汤缓急止痛。处方：白芍60g，炙甘草30g。7剂。

3月5日复诊：服上药1剂，脐腹疼痛即止，唯肠鸣亢奋，翌日以后连续4天大便增多至2～3次，质溏而不成形，第5日起自行每日只服药1次，大便方始正常。处方减量至白芍45g、甘草20g。

后随访得知自服药后腹痛不再，大便基本正常。

按：本案以芍药甘草汤加减缓急止腹痛，治疗过程中腹痛虽随药缓解，但同时总伴随大便不成形，停药后大便情况又转好。数月后腹痛再作，此时独以加大剂量的芍药甘草汤单方便取效迅捷，而大便不成形甚则稀溏状况也更为明显，减量后方始正常。由此可见，芍药甘草汤似乎确有通腑之功。

5.3 案3

薛某，男，52岁。2010年3月19日就诊。

嗳气4、5年。自觉气上冲，每天发作至少7、8小时，大便1日2～3次，量少而有不尽感，胃胀，纳呆，口臭，胃镜示慢性胃炎，曾尝试各种中西治疗无效。舌淡红、苔中根黄，脉细弦。中医诊断：嗳气。辨证属胃肠积滞。治以和胃降逆，导滞通肠。以旋覆代赭汤合木香槟榔丸加减，处方：

旋覆花10g，代赭石15g，柿蒂15g，刀豆子12g，橘皮 12g，半夏 15g，木香 15g，槟榔 15g，青皮 12g，枳实15g，莱菔子15g，牵牛子15g。10剂。

3月30日二诊：述服至第2剂嗳止，第3、4剂后又有所回复，总体减去四成。原方加白芍60g、甘草 20g、柴胡 12g、当归 12g。7 剂。

4月13日三诊：患者欣喜诉说，嗳气减去九成且程度轻微，以往1天嗳气总计有7、8小时，现仅半小时左右，胃胀、纳呆、口臭等症均明显改善，且大便量多，成形，无不尽感，1日1～2次。所苦顽疾数年，服用2周基本告愈。

按：本案以降逆通肠之法治疗顽固性嗳气，首诊投以旋覆代赭汤合木香槟榔丸，嗳气减四成；二诊加芍药甘草汤加味，嗳气减九成，且大便由量少不尽感转为量多成形。蒋教授治疗嗳气之症一贯强调“和胃固然可以降逆，通腑同样可以降逆。如能深刻理解‘六腑以通为用’的含义，则治嗳气知大半矣”。在此例顽固性嗳气治疗中，首诊取效四成基础上，再重用芍药甘草汤，意在加强通腑降逆作用，果然取效满意。

6 体会

传统方剂学对于治疗腹泻和便秘的方剂中有关芍药的方解往往解释为“柔肝理脾、缓急止痛”，在今天看来，需要对其赋予更加科学和全面的理解，至少应该包括以下两个方面：一是在治疗嗳气、呃逆、呕吐、胃痞、腹胀、便秘等病证时，当用一般和胃降逆、导滞通腑方药难以取效时，不妨可以考虑试用或加用芍药甘草汤；二是当应用大剂量芍药甘草汤以缓急止痛时，要充分考虑到有可能出现非治疗目的的通腑作用或“副作用”。在治疗不同目标适应病证时，合适的剂量、配伍以及所适证型、证候等问题，尚需积累更多的临床研究及药理实验研究资料，如此才能使芍药甘草汤所蕴含的未知潜能更多地被挖掘出来。

[1]蒋健.以组方“七原则”辨治胃痛的思路及体会.中华中医药杂志，2009，24（11）：1454

[2]杨金禄，陶孟.芍药甘草汤加味治疗肛门病术后尿潴留40 例.江苏中医药，2002，23（8）：22

[3]细野史郎.著.萧友山.译.“芍药甘草汤”的临床药理.上海中医药杂志，1957（10）：17

[4]赵和，冯晓纯.慢性便秘应用芍药甘草汤分析.长春中医药大学学报，2010，26（2）：230

[5]杨淑君，彭树灵.芍药甘草汤组方配伍研究的进展.国际医药卫生导报，2009，15（18）：112