徐景藩脾胃（消化系）病诊治歌括·脾病证治随咏

徐景藩 咏著

徐丹华 陆为民 解读

（江苏省中医院，江苏南京210029）

脾病证治随咏

微着左胁似马蹄 散膏半斤当属胰 俾助胃气化水谷 游溢布散成精气

藏营裹血兼统摄 化为涎液藏意智 脾小则安主为卫 圆面多肉土形体

食饮劳倦可致病 外内之湿困于脾 腹胀身重便溏泄 头痛耳鸣窍不利

阳虚血亏及阴虚 此脏亏虚先伤气 统血失职血下溢 肝横木郁损戊己

脾病及肾不制水 或肿或胀泻鸡啼 补虚泻实乃常法 甘缓苦泻甜补之

六君子汤补脾气①东垣补中又益气 养真归脾与春泽②理中平胃明其意

上下交损治其中 培土生金妙无比 未病先防葆生机 饮食有节少倦体

脾病证治随咏解读

【原文】

微着左胁似马蹄，散膏半斤当属胰；

俾助胃气化水谷，游溢布散成精气。

【解读】

《难经·四十二难》：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤。”明·李梴《医学入门》：“脾扁似马蹄，微着左胁。”从以上所载可见，古今对脾大体解剖学的认识相似。“散膏”系指胰腺，古代所说的脾，有实质脏器脾，也包括胰。功能上又含概小肠进一步消化并吸收精微，充养全身内脏百骸。《素问·经脉别论》关于“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”的论述，对脾的功能似已概括。《素问·刺禁论》“脾为之使，胃为之市”和《灵枢·营气》“谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外”等对脾的运化功能也做了说明。

“运化”的内容，当以水谷为主，水湿为相应之辅。精微输布，维持生命活动，若有功能失衡，病理产物——水湿，亦需运化而自行调节。脾合胃，居中焦，消运水谷，合为“后天之本”，斡旋气机升降，其重要性自不待言。

【原文】

藏营裹血兼统摄，化为涎液藏意智；

脾小则安主为卫，圆面多肉土形体。

【解读】

《灵枢·本神》谓：“脾藏营。”《灵枢·决气》谓：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《难经·四十二难》载：“脾裹血。”脾为裹藏营血之脏器，又有统调、统摄之职能，其动力源于气。如气虚统摄失职，可以引起出血。如裹藏过多，脾之功能亢进，周身之血不足，既可出血，又现贫血。裹血留滞，可能成为“老血”，“脾脆”则易破裂。《灵枢·本藏》提出“脾小则藏安”、“唇大而不坚者脾脆”，这些都是可贵的论述。

《素问·宣明五气》曾载：“五脏化液……脾为涎”，“五脏所藏，脾藏意。”《难经·四十二难》亦谓：“脾藏意与智。”

脾虚患者对涎液的质量有一定的影响，脾气亏虚者气虚不摄，可见多涎，脾阴虚可见少涎。前者通过健脾方药调治，在症状改善的同时，测定唾液淀粉酶活性差可由负值升为正值，由于自主神经系统功能逐渐得到恢复，从而促进消化腺的分泌趋向正常。

意与智均属于人体高级神经系统的功能活动，反映人的意志、意识、智能、智力等等。脾胃为气血化生之源，若脾胃功能不足达到一定程度时，也可影响到意与智等神经精神活动，徐老在临床上为治疗这类患者提供可贵的思路。

《灵枢·五癃津液别》早有“脾为之卫”之记载，“师传篇”又谓“脾者主为卫”。“卫”指人体抗御外界致病因素的功能，亦即免疫力。征诸临床，脾虚者易感外邪，易罹免疫系统诸多疾患，这在预防医学及其治疗也具有重要的理论与实践意义。调理脾胃，增强体质，可以防治诸多病症。

《灵枢·阴阳二十五人》载：“土形之人，黄色，圆面，多肉，上下相称……”似指脾胃功能强壮之体质。“瘦而无泽者，气血俱不足”，此“气”也包括脾胃之气。这些论述，说明体质差异，对疾病学亦有参考意义。

【原文】

食饮劳倦可致病，外内之湿困于脾；

腹胀身重便溏泄，头痛耳鸣窍不利。

【解读】

饮食不节，劳倦过度，是导致脾病的主要因素。“脾恶湿”，外湿入侵可致脾疾，脾胃运化功能障碍，水谷不归正化，则“水反为湿，谷反为滞”。《素问·至真要大论》谓：“土湿受邪，脾病生焉。”《温病条辨·寒湿》谓：“湿之入中焦，伤脾胃之阳者，十之八九。”外湿入侵，且常引动内湿，外内合邪，湿郁亦可生热。寒湿、湿热，不仅损及内脏，也常及于营卫气血，故可导致外感或内伤诸病。

劳累过度，能量消耗过多，使物质基础——气血津液不足，脾的功能负荷增加，渐致脾虚。反之，长时间伏案久坐，思虑多，可使脾气失运，气血不畅。加之体力少动，饮食量一般减少，气血精微不足，对本脏的濡养亦相应亏乏，互为因果，诸病随之而生。

关于脾的病证，历来记述甚多，如《素问·藏气法时论》谓：“脾病者身重、肌肉痿、足不能收、善痿、脚下痛，虚则肠鸣、食不化”等等。《灵枢·经脉》谓：“是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀，善噫，得矢气则快然如失，身体皆重……是主病所生病者，舌本强，体不能动摇，食不下，烦心，心下急痛，瘕，泄，水闭，黄疸，不能卧……”又按《难经·五十六难》尚谓：“脾之积，名曰痞气，在胃，大如盘，久不愈令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”此外，《素问》还载有脾疸、脾热病等与脾相关的病症。

如上所述，已可知脾病甚多。徐老据临床认为常见的脾病主要如泄泻（尤其是久泻）、胀、胃痞、胃痛、主诉神倦身重等等。由于脾居中焦，为升降之枢纽，故脾与其他脏腑互有联系，如脾病及肝，肝病及脾，脾虚及肾，脾弱影响肺、心等。脾病也可反映为头面窍络与小溲异常的病症，正如《素问·通评虚实论》所述：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”此处所说“肠胃”主要指脾胃。又如“中气不足，溲便为之变”，亦概括提出大小便多种异常病症与脾胃之气健旺与否有关。可见脾在病理状态下，其病症可涉及整体。

【原文】

阳虚血亏及阴虚，此脏亏虚先伤气；

统血失职血下溢，肝横木郁损戊己；

脾病及肾不制水，或肿或胀泻鸡啼。

【解读】

脾病多属里证，其病机有虚有实。实证病理因素有湿阻、气滞、食滞、血瘀等，与湿相似同类而清浊不同者为水与饮。

脾之虚，每以气虚为主。气虚不已，可致阴虚，或由气虚而致阳虚，阳虚及阴，亦可导致阴虚。若气虚不能摄血，出血以后，则为血虚。总之，脾阳、脾阴及脾血亏虚之证，其脾气亦必虚衰。

脾土与肝木密切相关，肝病木郁或肝木横逆，易犯脾土，故临床有木乘土的疾患。叶桂《临证指南医案》中即有“木乘土”专篇，很多肝脾俱病的疑难案证，如脘腹痞、胀、痛，便泄，呕吐不食等兼具，情怀不畅，又似郁证之类，在该篇叶案55例中有论治之则，别具匠心。如所用培土和胃、泄肝制木等通补相兼、刚柔配伍等可贵经验，读之深受启迪。

若脾土衰败，肝横莫制，发展成臌胀，为肝脾同病的重证。土败木贼，脾虚及肾，土不制水，水液泛溢，为肿与胀。徐老善于从培土制木并加利水方法，调治得当，常获改善。

脾气虚，运化失职，湿从内生，食而不化，常导致泄泻。尤以久泻不已者，脾气必虚。有的重证则呈完谷不化，或黎明即泻，俗称“鸡鸣泻”，一般责之于脾虚及肾，肾阳不振。夜半至平旦为阴中之阳，脾肾阳气已虚，黎明阳气不振，动而为泄。然而，也有既痛而泄，黎明寅卯木气始旺，斯时之泻，与肝有关，抑木扶土，可疗此疾。

【原文】

补虚泻实乃常法，甘缓苦泻甜补之；

六君子汤补脾气，东垣补中又益气；

养真归脾与春泽，理中平胃明其意。

【解读】

虚则补之，实则泻之。《素问》：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”脾病常有气滞、水湿或血瘀等病理因素，故理气、化湿、行瘀、消食等法，常与补脾之法相机配用。治脾之虚，当以健脾益气为主，或以之为基本治法。主要方药如《医方集解》六君子汤，药如党参、白术、黄芪、山药、茯苓、甘草，适用于饮食减少、脘腹痞胀、得食稍减、大便溏泄、神倦乏力、面色少华、脉细或濡、舌质偏淡、边有齿印、舌苔薄白之脾虚证。如兼脾虚气陷，脘腹坠胀，小溲清而频数，脱肛者，佐用升阳举陷如柴胡、升麻、荷叶等，即东垣补中益气汤加减。

脾阳虚证，兼见畏寒、肢冷、肿胀、舌质淡白、脉沉细者，配加干姜（或炮姜）、附子、草豆蔻、益智仁等，寓有理中汤、附子理中汤意。

兼有头昏、心悸、不寐、不耐劳累、面色萎黄或苍白、唇舌淡白而无华之脾血虚证，配加当归、白芍、酸枣仁、龙眼肉等，寓归脾汤意。

脾阴虚证，常继发于脾气久虚之人，或由脾阳虚而及于阴虚，也有继发于其他脏腑之虚证如肺、肝、肾之阴虚证。脾合胃，脾阴虚者，胃阴亦必有不同程度之亏虚。

脾阴虚证的主要症状如：食欲不振，食后脘腹不适或痞胀，大便易溏泄，或干溏不一，神倦乏力，口干，舌质红而少苔或无苔，脉细或濡而小数，久则形体渐消瘦，若兼他脏亏虚，则兼见多脏腑相应的症状。

古今方剂中单补脾阴虚者极少，一般以《局方》参苓白术散列为治脾阴虚泄泻之常用方，然而，此方仍以补脾气为主。《慎柔五书》养真汤实为较有代表性的补脾阴处方，方中山药、莲肉、白芍、五味子、麦冬敛阴、养阴、健脾，另有参术苓草黄芪补益脾气，全方健脾气、养真阴，徐老用以调治诸多中土虚衰病症，随证加减，其效甚良。

徐老认为脾阴胃阴俱虚者，当养阴与益胃兼顾，药宜甘平、甘凉，如太子参、山药、麦冬、石斛、甘草、白芍，或加乌梅味酸敛阴，酸与甘药相合，化生阴液。由于消运不力，常可兼有气滞，当配用理气而不耗阴之品如橘白（或橘皮）、佛手花（或片）、绿萼梅、代代花、白残花、谷麦芽等，亦可加白及以护胃肠之膜。

肺脾之阴俱虚，一般配用百合、沙参、玉竹、阿胶珠。肝脾阴虚者，酌配枸杞、白芍、当归、炒生地、墨旱莲、制首乌、平地木等。脾肾阴虚者，选用景岳左归饮加减。脾血虚者，方如归脾汤，养血归脾。脾胃疾病中如大便色黑，甚则如柏油状，由于脾虚不能统摄血液，阴络内损，出现“远血”，出血后血虚神倦，面色不华，舌淡脉细，归脾汤为常用之方。

春泽汤见于《证治要诀》，五苓散加人参，功能温阳益气，健脾利水，治疗气虚伤湿，腹胀小便不利，如肝病腹水或老年气虚浮肿等病症。

湿浊困脾证，症见舌苔白腻，口黏不欲饮水，脘腹痞胀，大便易溏，当以运脾化湿，平胃散、理中汤为常用之方。平胃散苦温化湿，兼祛胃肠之浊，加藿香、半夏名不换金正气散（《局方》），又名藿香正气散，夏季胃肠道湿困之证，用之甚广甚效。

【原文】

上下交损治其中，培土生金妙无比；

未病先防葆生机，饮食有节少倦体。

【解读】

脾胃中气健旺，对人体健康甚为重要。叶桂《临证指南医案》曾提出具有战略意义的治则谓：“上下俱损，当治其中”。此语见于虚劳篇，“上”指肺，“下”指肾或肝肾。久虚不复谓之损，久损不复谓之劳，劳亦即痨，此等严重虚劳疾患，病入膏肓，药治为难，能善于“治其中”，调理脾胃，俾土气得以冲和，升降斡旋功能逐渐恢复，气血得以充旺，肺肾亏虚有望转好。

“培土生金”，此语为肺有严重虚损病证而通过健脾胃之气而得以改善。“崇土制水”乃是通过健脾益气以制止水湿的泛溢，对肿胀一类疾患为常用方法。借五行用作比喻，生动而又概括。

预防为主，平时注意饮食有节，形体不宜过劳，起居有常，适当锻炼身体，增强体质，防患于未然，应列为座右之铭，身体力行，以维康泰而人登寿域。