重组人脑利钠肽对急性心肌梗死泵功能衰竭患者心肌重构的影响分析

徐 峰，杨学成，程 璐，卢云凤，王 冲

B型利钠肽 (BNP)主要由心室肌细胞合成和释放，当心室压力和 (或)容量负荷增加时，BNP的合成和释放增加，因此急性心肌梗死 (AMI)患者合并泵功能衰竭时，内源性BNP水平即明显升高。Dilic等［1］认为补充外源性BNP有助于AMI的治疗。同时有学者研究发现，BNP可促进钠的排泄，从而有较好的利尿作用，发挥拮抗肾素－血管紧张素－醛固酮系统以及交感神经系统的作用。现选择我院2009年5月—2010年4月收治的118例AMI患者的临床资料进行分析，旨在探讨重组人脑利钠肽对心肌梗死泵功能衰竭患者心肌重构的影响。

1 资料与方法

1.1 病例入选和排除标准 病例入选标准:患者有典型的心绞痛发作，发作时间维持在30 min以上;对患者进行心电图检测，发现至少有2个相邻胸导联ST段抬高，肌酸激酶同工酶水平高于参考范围上限的2倍以上，且出现动态演变及肌钙蛋白阳性表现。病例排除标准:年龄＞75岁，既往有心肌梗死及慢性或急性心力衰竭史;合并肾脏功能不全及严重呼吸系统疾病、恶性肿瘤者;收缩压 (SBP)＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，合并重度肺动脉高压、肥厚型心肌病、限制型心肌病、心包填塞者;因血容量不足、心源性休克等严禁使用扩血管药物及对冷冻重组人脑利钠肽严重过敏者。

1.2 临床资料 选择我院2009年5月—2010年4月收治的AMI合并泵衰竭患者118例为研究对象，患者均在发病后12 h内接受治疗，均符合入选标准。其中男87例，女31例;年龄34～75岁，平均 (61.2±12.1)岁。心功能采用 Killip分级［2］标准，其中Ⅱ级75例、Ⅲ级35例、Ⅳ级8例。按随机数字表法将入选患者分为试验组和对照组，其中对照组患者59例，男43例，女16例;年龄34～75岁，平均 (60.9±11.3)岁;心功能Ⅱ级38例、Ⅲ级17例、Ⅳ级4例;试验组患者59例，男44例，女15例;年龄34～75岁，平均 (61.5±11.0)岁;心功能Ⅱ级37例、Ⅲ级18例、Ⅳ级4例;两组患者的性别构成、年龄及心功能分级间具有均衡性。

1.3 治疗方法 两组患者均采用常规治疗，卧床休息，限制钠摄入量，同时给予洋地黄药物、β－受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)等药物治疗;对合并呼吸困难者给予持续性低浓度吸氧，对合并肺部感染者给予抗感染治疗。试验组患者在此基础上给予重组人脑利钠肽负荷剂量1.5 μg/kg 静脉注射，维持剂量 0.0075 μg·kg－1·min－1静脉滴注，共用3 d。

1.4 检测方法 超声心电图检查:两组患者在治疗前及治疗1年后行超声心动图检测左室射血分数 (LVEF，simpson法)、左室舒张末期内径 (LVEDD)、左心房内径 (LAD)等心脏功能指标。采用飞利浦iE33型超声心动图仪，将其探头频率设定为1～5 MHz，所有检查固定由心脏超声医生操作。在治疗前及治疗后2周时分别进行血清BNP、去甲肾上腺素 (NE)、内皮素－1(ET－1)、抗利尿激素 (ADH)及肌酐水平测定:清晨取患者静脉血5 ml，对其进行离心后置于－40℃保存待测，采用酶联免疫吸附法测定。

1.5 疗效评价 治疗后2周对患者进行疗效评价:显效为患者心功能提高2级或以上;有效为患者心功能提高1级;无效为患者心功能提高未能达到1级;恶化为患者心功能降低1级或以上，或者死亡。

1.6 随访 对本组患者进行为期1～2年的随访，平均随访时间 (1.8±0.4)年。随访期间记录患者主要不良心脏事件(MACE)发生情况，并积极救治。

1.7 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件进行统计学分析，等级资料采用秩和检验;计量资料采用t检验;计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效与MACE发生率比较 治疗2周后，两组患者临床疗效间差异有统计学意义 (u=3.576，P＜0.05，见表1)。随访期间，两组患者MACE发生率间差异有统计学意义(χ2=8.859，P ＜0.05，见表2)。

表1 两组患者临床疗效比较 (例)Table 1 Comparison of effect between two groups

表2 两组患者MACE发生情况比较 (例)Table 2 Comparison of incidence rate of MACE between two groups

2.2 心脏超声指标比较 两组患者治疗前LVEF、LVEDD和LAD间差异无统计学意义 (P＞0.05)，治疗1年后以上指标间差异有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

2.3 血清BNP、NE、ET－1、ADH、肌酐水平比较 两组患者治疗前BNP、NE、ET－1、ADH、肌酐水平间差异无统计学意义 (P＞0.05);治疗后2周时BNP、NE和ET－1水平间差异有统计学意义 (P＜0.05，见表4)。

表3 两组患者治疗前后心脏超声指标比较 ()Table 3 Comparison of echocardiographic indicators between two groups before and after treatment

表3 两组患者治疗前后心脏超声指标比较 ()Table 3 Comparison of echocardiographic indicators between two groups before and after treatment

注:LVEF=左室射血分数，LVEDD=左室舒张末期内径，LAD=左心房内径

组别 例数 LVEF(%)治疗前 治疗1年后年后试验组 59 30.2±4.4 38.3±3.9 65.8±5.5 57.2±3.2 45.8±LVEDD(mm)治疗前 治疗1年后LAD(mm)治疗前 治疗1 5.4 38.7±3.8对照组 59 30.4±4.3 33.3±5.7 65.5±5.4 63.5±3.7 45.7±4.8 41.3±4.2 t 值0.805 0.000 0.767 0.000 0.377 0.000 0.248 5.510 0.296 9.884 1.266 3.496 P值

表4 两组患者治疗前后血清指标比较 ()Table 4 Comparison of serum indicators between two groups before and after treatment

表4 两组患者治疗前后血清指标比较 ()Table 4 Comparison of serum indicators between two groups before and after treatment

组别 例数 B型利钠肽(ng/L)治疗前 治疗后2周去甲肾上腺素(ng/L)治疗前 治疗后2周内皮素－1(ng/L)治疗前 治疗后2周抗利尿激素(ng/L)治疗前 治疗后2周肌酐(μmol/L)治疗前 治疗后2周试验组 59 1 000±231 384±82 601±65 292±31 189±40 135±23 0.87±0.32 0.65±0.21 100±11 88±9对照组 59 1 002±223 512±71 598±62 334±21 191±42 165±34 0.86±0.32 0.66±0.33 99±11 91±9 t 5 0.489 1.795 P值 0.962 0.000 0.799 0.000 0.793 0.000 0.867 0.84值0.047 8.987 0.254 8.543 0.263 5.566 0.168 0.19 6 0.625 0.075

3 讨论

BNP作为“心脏激素”之称的利钠肽家族成员之一，具有良好的利尿、扩张血管、利钠、抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统以及交感神经系统的作用，对心肌纤维的增生也有良好的抑制作用，从而达到对心脏的保护作用［3］。

重组人脑利钠肽在2001年被美国食品药品管理局批准用于治疗急性心力衰竭，2005年在我国成功上市，但目前对重组人脑利钠肽的研究主要集中在短时间的治疗，一般在24～48 h，Tycinska等［4］和刘年德等［5］研究发现，采用重组人脑利钠肽连续静脉滴注24 h，能快速改善急性失代偿性心力衰竭患者的血流动力学指标，Ng等［6］和 Ashikaga等［7］发现，对于AMI合并心力衰竭患者采用重组人脑利钠肽静脉滴注24 h，较硝酸甘油具有更好的急性血流动力学效果及临床疗效，而且具有良好的安全性。由于AMI持续而严重的缺血可在短时间内导致大量心肌细胞坏死，心室几何构型及心肌结构同时发生改变，从而导致AMI患者心脏舒张功能发生损伤，诱发急性血流动力学障碍，并激活患者循环中的神经内分泌系统，尤其是肾素－血管紧张素－醛固酮系统、交感神经系统、ADH、ET等发挥作用，维持患者重要脏器血供，但当其持续过度的激活时可对心肌、血管等系统造成急性或慢性的损害，表现为梗死区的膨展及非梗死区的代偿性肥厚，严重影响患者治疗后的收缩以及舒张功能［8－10］。Kamakura 等［11］对 AMI患者早期采用重组人脑利钠肽静脉滴注，发现治疗1个月内可明显改善患者的收缩末期容积指数，提高患者LVEF。

本研究发现，治疗2周后试验组患者的临床疗效明显优于对照组，治疗1年后，心脏超声指标LVEF、LVEDD、LAD较对照组有明显改善，且MACE发生率低于对照组，提示对AMI合并泵衰竭的患者采用重组人脑利钠肽治疗可有效改善患者心脏功能，降低心脏的损伤。两组患者血清 BNP、NE、ET－1水平在治疗后2周时有明显差异，提示重组人脑利钠肽治疗可有效降低内源性BNP的释放，降低NE的水平，对心脏有良好的保护作用。

综上所述，认为对于AMI合并泵衰竭患者采用重组人脑利钠肽治疗，可有效改善患者预后，抑制左心室重构，对心脏有良好的保护作用，值得在临床中推广。

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