鼻塞式同步间歇指令通气在新生儿肺透明膜病撤机中的临床效果分析

吴杰斌，蒋红侠，田贞尚，许 红，刘祥蕾

机械通气广泛用于治疗新生儿肺透明膜病 (HMD)，早产儿抢救成功率明显提高，但在挽救早产儿生命的同时也带来了一系列并发症，如呼吸机相关性肺炎(VAP)、支气管肺发育不良 (BPD)、早产儿视网膜病变 (ROP)等，造成住院时间延长，影响早产儿生活质量，所以尽早拔管撤机是预防上述并发症的关键［1－2］。徐州市中心医院和宿州市立医院儿科自2009年起采用鼻塞式同步间歇指令通气 (nSIMV)，撤机成功率明显提高，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准:(1)胎龄＜37周，出生体质量 ＜2 500 g，均符合HMD诊断标准［3］;(2)入院后胸部X线检查表现为HMDⅢ～Ⅳ级;(3)上机时间≥72 h;(4)撤机前呼吸机参数满足:吸入氧浓度 (FiO2) ＜0.4，气道峰压(PIP)≤15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，平均气道压 (Pmean) ＜8 cm H2O，呼吸 (RR)≤20次/min。(5)家长或监护人知情同意。排除标准:(1)撤机予以nSIMV或鼻塞持续气道正压通气 (nCPAP)过程中死亡或自动出院;(2)围生期窒息、宫内感染;(3)先天性畸形:如膈疝、紫绀型心脏病等。

1.2 临床资料 选取2009年11月—2012年5月徐州市中心医院和宿州市立医院新生儿科收治的HMD早产儿61例为研究对象。采用随机数字表法将患儿分为nSIMV组31例，nCPAP组30例，两组患儿性别、胎龄、出生体质量、使用肺表面活性物质 (PS)——猪肺磷脂注射液情况、上机时间以及HMD分级情况比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

1.3 方法

1.3.1 撤机前条件 呼吸机参数:FiO2＜0.4，PIP≤ 15 cm H2O，Pmean＜8 cm H2O，RR≤20次/min，维持1 h后血气分析结果满足:血氧分压 (PaO2)＞50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，二氧化碳分压 (PaCO2) ＜50 mm Hg。

1.3.2 撤机后处理 nSIMV组采用具有SIMV(PC)模式，有自动漏气补偿功能呼吸机 (西门子婴儿型Servo－i，德尔格婴儿呼吸机Babylog 8000)，连接无创通气双鼻塞 (与nCPAP鼻塞相同)。呼吸机模式选SIMV(PC)，初调呼吸机参数:PIP 8～15 cm H2O，呼气末正压 (PEEP)4～6 cm H2O，流量 (Flow)4～8 L/min，RR与撤机前相同，FiO240% ～50%，根据血氧饱和度 (SpO2)调节 (维持SpO288% ～93%，不超过95%)。当参数降至FiO2≤0.3，PIP≤5 cm H2O，PEEP≤3 cm H2O，RR≤10次/min，予改用鼻导管吸氧。nCPAP组采用双鼻塞方式，使用斯蒂芬CPAP机，初调参数:PEEP 4～6 cm H2O，Flow 4～8 L/min，FiO240% ～50%，根据SpO2调节 (维持SpO288%～93%，不超过95%)。当参数降至FiO2≤0.3，PEEP 2～3 cm H2O予改用鼻导管吸氧。全部患者常规留置胃管。

1.3.3 撤机失败指征 若患儿经nSIMV或nCPAP治疗过程中病情改善不明显或继续加重，需要重新改用气管插管行机械通气的指征为:(1)需FiO2为0.6时，PaO2＜50 mm Hg(或 SpO2＜85%);(2)PaCO2＞70 mm Hg伴pH＜7.25;(3)反复呼吸暂停发作［4］166;(4)符合应用气管插管行机械通气治疗的其他情况，如新生儿肺出血、神经系统和肌肉疾病导致的呼吸机麻痹、心跳呼吸骤停复苏后未建立有效自主呼吸者。

1.4 数据收集 (1)常规监测患儿心率、呼吸、血压、SpO2、血气分析、胸部X线片;(2)撤机失败:经nSIMV或nCPAP治疗过程中因病情改善不明显或继续加重，重新改用气管插管行机械通气治疗;(3)发生呼吸暂停;(4)nSIMV或nCPAP无创通气治疗时间。

1.5 统计学方法 应用SPSS 10.0软件进行统计学分析。计量资料以 ()表示，组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿撤机前后血气分析指标比较 两组患儿撤机前 pH值、PaCO2、PaO2，SpO2比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组撤机后6 h、24 h pH值比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);两组撤机后 6 h、24 h PaCO2、PaO2、SpO2比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.2 两组撤机效果比较 两组撤机失败及呼吸暂停发生率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);两组无创通气时间比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表3)。

表1 两组患儿一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups

表2 两组患儿撤机前后血气分析指标比较 ()Table 2 Comparison of blood gas analysis indicators between two groups before and after weaning

表2 两组患儿撤机前后血气分析指标比较 ()Table 2 Comparison of blood gas analysis indicators between two groups before and after weaning

注:PaCO2=二氧化碳分压，PaO2=血氧分压，SpO2=血氧饱和度

组别 例数 pH值撤机前 撤机后6 h 撤机后24 h 3.6±2.3 92.9±2.7 93.2±1.7 nCPAP组 30 7.35±0.05 7.36±0.06 7.37±0.06 39.0±3.7 43.1±3.6 42.7±3.3 59.1±4.3 52.5±1.5 55.5±3.2 94.0±2.0 90.8±2.3 91.7±1.8 t 24 h nSIMV组 31 7.33±0.05 7.34±0.04 7.39±0.08 39.0±3.0 41.4±2.7 40.1±2.5 57.9±3.2 54.1±2.1 57.3±2.4 9 PaCO2(mm Hg)撤机前 撤机后6 h 撤机后24 h PaO2(mm Hg)撤机前 撤机后6 h 撤机后24 h SpO2(%)撤机前 撤机后6 h 撤机后0 2.411 0.724 3.265 3.347 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.0值1.562 1.537 1.102 0.082 2.161 3.483 1.306 3.34 5 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组撤机效果比较Table 3 Comparison of weaning effect between two groups

3 讨论

HMD以早产儿多见，主要原因是缺乏PS，临床多表现为进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭，病理以出现嗜伊红透明膜和肺不张为特征［3］。治疗HMD的关键在于改善通气，纠正缺氧，改善氧合［5］。由于早产儿呼吸肌发育不全，肋骨活动度差，吸气无力，撤机后常有肺膨胀不全，所以目前早产儿撤机多采用nCPAP序贯过度撤机，即拔管→nCPAP→头罩或鼻导管吸氧，以提高成功撤机概率。nCPAP这一模式主要是针对有自主呼吸的患儿，在整个呼吸周期的吸气相和呼气相均提供一定的正压，增加功能残气量，改善肺顺应性，有利于气体交换，并减少肺内分流，改善通气/血流比值，从而促进氧合［4］136。

本研究结果显示，nSIMV组在HMD撤机后 6 h、24 h PaCO2、PaO2、SpO2较nCPAP组有明显改善。nSIMV是通过非侵入性途径给患儿提供较稳定的 PIP、PEEP，在nCPAP基础上增加了一定频率的同步间歇正压，较nCPAP具有更强的呼吸支持［6］，帮助患儿克服气道阻力，增加潮气量，减少患儿呼吸作功［7］。但无创通气无法从根本上杜绝漏气，不能形成一个完全密封的通气系统，很容易引起通气不足，所以常选择压力控制通气(PCV)用来无创通气，多选择SIMV(PC)模式。

本研究还发现，nSIMV组撤机失败发生率较nCPAP组少。nSIMV作为序贯撤机的初始模式，与传统的nCPAP相比较，极大提高了撤机的成功率。同时nSIMV组呼吸暂停发生率低于nCPAP组，提示较nCPAP模式更能减少呼吸暂停的发生，值得重视。另外有报道示，nSIMV作为初始模式治疗HMD可显著降低气管插管行机械通气的概率，较 nCPAP更有效［8］。无创通气模式在新生儿治疗领域有着广阔的前景，nSIMV临床技术操作简单易行，辅助HMD撤机安全有效，值得推广应用。

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5 罗红芳，龙启煊，张芹，等.46例新生儿呼吸窘迫综合征临床分析［J］.海南医学院学报，2009，15(4):353－354.

6 Ramanathan R.Nasal respiratory support through the nares:its time has come ［J］.J Perinatol，2010，30(Suppl):67 －72.

7 Aghai ZH，Saslow JG，Nakhla T，et al.Synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation(SNIPPV)decreases work of breathing(WOB)in premature infants with respiratory distress syndrome(RDS)compared to nasal continuous positive airway pressure(NCPAP)［J］.Pediatr Pulmonol，2006，41(9):875 －881.

8 高薇薇，谭三智，陈运彬，等.鼻塞式同步间歇指令通气和持续气道正压通气在早产儿呼吸窘迫综合征中的应用比较［J］.中国当代儿科杂志，2010，12(7):524 －526.