外伤性肾动脉血栓1例

王进峰，吴水强，舒文云，孙继才，方金洲

病例报告

外伤性肾动脉血栓1例

王进峰，吴水强，舒文云，孙继才，方金洲

肾动脉血栓；外伤；诊断；治疗方法

1 临床资料

患者，男性，58岁。因铲车挤压胸腹部2 h入院。当时感觉胸腹剧痛难忍，伴胸闷气急，肢端发冷，无恶心、呕吐，无昏迷史，无头痛、头昏。体检：T 36.5℃,BP 80/52 mmHg，P 68次/min，R 42次/min，神志清，痛苦貌，肢端湿冷。气管居中，胸廓挤压试验阳性，左侧肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。肝区叩痛阳性，左肾区叩痛阳性。全腹压痛，板状腹，左上腹明显，有反跳痛，肠鸣音3次/min，移动性浊音阴性。肢体活动可，肌力正常，感觉无异常，各生理反射存在，病理反射未引出。急诊胸部CT提示左侧液气胸，肺压缩约5%，两肺挫伤性改变；右侧第9～12肋骨及左侧第11、12肋骨折。上腹部平扫加增强示后腹膜积血，左肾血管显影不佳伴左肾灌注不良；左下腹壁疝考虑；左下腹部皮下软组织挫伤；左侧膈肌损伤考虑；双肾囊肿。腰椎CT提示胸12椎体骨皮质欠光整，腰椎退行性改变。入院诊断为创伤性休克，双侧肺挫伤，右侧第9～12肋骨及左侧第11、12肋骨折，左侧液气胸；后腹膜血肿，空腔脏器破裂？膈肌损伤？左肾挫伤？软组织挫伤。

入院后予绝对卧床休息，心电监护，吸氧，禁食，密切监测生命体征。加大输液速度，羟乙基淀粉500 mL静滴增加血容量。急诊行左胸腔闭式引流及剖腹探查术，探查见左侧肾周下方腹膜后大血肿，张力尚可，轻压可有凹陷，观察数分钟无进行增大，左肾动脉可及搏动。右肝尾叶可见裂伤约4 cm。空肠距屈氏韧带约100 cm处，可见长约1 cm肠道挫伤。肠系膜损伤。腹腔内积血约300 mL。查无明显膈肌损伤，结肠、胰腺、脾脏等脏器未见明显损伤。行右肝尾叶破裂修补加外置明胶海绵止血。考虑患者严重的胸腹联合伤，后腹膜血肿无明显增大，切开后腹膜可能会大出血难以控制，甚至死亡，如果后腹膜切开探查，可能会导致血肿出血不止，需行左肾切除，导致左肾恢复的可能性完全不存在。再次探查左肾周下方血肿无增大，查无活动性出血。予右侧结肠旁沟放置引流管一根。术后7 d复查肾功能，未见异常。左肾B超及CT仍提示灌注不良，但CT可见局部肾实质强化，提示左肾灌注不良，但仍有少许灌注（图1、2）。全院讨论认为左肾动脉外伤性后动脉损伤及栓塞可能，建议行DSA等检查明确诊断。但患者后腹膜仍有大血肿，介入溶栓、取栓可能导致后腹膜再次大出血。患者及家属不能接受DSA检查治疗的风险，故要求非手术治疗。患者病情平稳后出院。

图1 左肾局部肾实质血流灌注

图2 肾皮质可见血流灌注及肾动脉增粗

2 讨论

肾动脉血栓形成机理为突然加速或减速时，肾脏急剧移动，肾蒂受猛烈牵拉[1]，血管外膜及肌层因有弹性被伸张，但缺乏弹性的内膜发生不同程度的挫伤或裂伤，导致内膜下出血或渐成血栓[2]。逐渐使肾动脉血管闭塞，血流受阻，导致肾缺血，肾小球受损，最终肾梗死、肾功能障碍。

该类病例多有腹部剧烈外伤病史，但往往容易由于其他腹部体征、症状而被忽略。由于症状隐匿，极易漏诊或误诊。CDFI可见肾蒂增粗，其周围脂肪间隙模糊。如有肾动脉中远端完全无血流等，可进一步证实。伤后双肾CT平扫双肾形态大小正常,增强后CT可见患肾缺血导致灌注不良，肾不显影；可能有肾动脉增粗及充盈缺损等特异性表现。DSA经肾动脉造影可以明确显示患肾动脉栓塞，早期可同时进行溶栓、取栓治疗。另外，肾MRA对肾血栓检查亦可获得明显血栓征象。

个别病例报道，经溶栓治疗，患肾动脉可逐渐通畅。但由于肾缺血时间较长，肾功能受损严重，最终导致患肾明显萎缩。由于肾动脉位于后腹壁，故受损伤机会较少，单纯肾动脉损伤形成血栓确属少见。最有效的治疗方法为切除受伤的血管段后行血管吻合术[3]，如受伤段血管较长，切除后吻合困难，则行人造血管搭桥吻合术。单纯手术取血栓常不易获得成功，因血栓可能再次形成。此类手术应争取在伤后12 h内完成，则肾功能有望恢复。外伤18 h后再手术修复血管，则无实际意义。另外，肾血管造影可以有诊断，同时又可以进行溶栓取栓治疗。

迄今为止，共4例外伤性肾动脉血栓报道，远期治疗效果都不理想。需要临床特别是泌尿外科、急诊科医生重视，一旦发现受伤后肾不显影的病人，需要重视是否为本病发生。同时立即联系有经验的血管外科医生诊治。人工血管搭桥是在患者病情允许情况下，一种相对有效的治疗手段。

[1]张浩亮，武轶非.多发伤伴肾动脉血栓形成2例[J].实用放射学杂志，2010,46（4）：606-607.

[2]李水祥，刘晶，齐兴福，等.腹部外伤致右肾动脉血栓1例[J].法医学杂志，2001,17(3):177-178.

[3]董建平,袁荫田,王兆坤,等.外伤性肾动脉血栓致右肾萎缩1例报告[J].中国综合临床，2002,18（9）：787.

（收稿：2013-01-06 修回：2013-03-08）

（责任编辑 张亚强）

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1007-6948(2013)05-0601-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.049

浙江衢化医院泌尿外科（衢州 324004）