肾癌引发肺动脉栓塞致死1例

邵翔

（温州市公安局鹿城分局，浙江温州 325000）

肾癌引发肺动脉栓塞致死1例

邵翔

（温州市公安局鹿城分局，浙江温州 325000）

法医病理学；肾肿瘤；肺栓塞

1 案例

1.1 简要案情

某女，42岁，于某日被人发现死在其居住的房内。案情调查显示，死者既往身体健康，死亡前两天曾给其家属打电话，诉感觉不舒服。

1.2 尸体检验

尸表检查：女性冰冻缓解尸体，发育正常，营养中等。双眼睑、球结膜苍白。唇黏膜轻度发绀。双手指甲床发绀。余未见明显异常。

尸体解剖：头皮未见损伤，颅骨未见骨折。硬脑膜外、硬脑膜下未见血肿，蛛网膜下腔未见出血，脑底动脉未见畸形。大脑、脑干和小脑切面高度淤血，未见明显挫伤出血灶。颈部软组织未见损伤，舌骨和甲状软骨无骨折。喉头水肿不明显，气管黏膜淤血，管腔内可见多量血性泡沫状液体。双侧胸腔无积液。双肺大小、形态正常，表面光滑，切面淤血、水肿。双侧肺动脉及其分支内均可见血栓样物栓塞，向末端延伸，部分区域与管壁粘连（图1）。心包腔无积液，心脏大小、形态正常，心外膜光滑，左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.3 cm，室间隔厚1.0 cm，各瓣膜未见狭窄及关闭不全。左、右冠状动脉开口及各分支管壁未见异常。腹腔无积液。肝包膜光滑，切面未见明显异常。脾被膜光滑，切面淤血。胰腺被膜及间质未见出血。双侧肾上腺未见异常。左肾表面光滑，切面淤血；右肾包膜下可见一大小为1.5cm×1.5cm×1.5cm包块，切面呈多彩性，可见不完整包膜。右肾周围淋巴结未见异常。胃肠未见异常。双侧附件未见异常，子宫稍大，肌层明显增厚，切面可见旋涡状排列的纤维束，子宫腔内可见一个与宫壁相连的包块，大小为10.0cm×6.0cm×5.0cm，质韧，切面呈编织状。下肢深静脉未见明显血栓。

图1 肺动脉及其分支管腔内血栓栓塞

组织病理学检查：心、脑未见明显异常。部分肺泡扩张，部分肺泡腔内充满水肿液，肺间隔血管充血、扩张；肺动脉内血栓样物为混合血栓（图2），血小板凝集成小梁状，小梁之间血液凝固，充满大量凝固的纤维蛋白和红细胞。肝、脾、胰、肾上腺未见明显异常。肾小球及间质血管高度充血、扩张，未见炎症细胞浸润。右肾包块包膜不完整，包块内可见大量透明细胞，圆形或多角形，细胞膜清晰，核多位于中央，未见明显核仁和核分裂相，部分区域可见粉红色均质样物聚集，周围可见透明细胞；免疫组织化学染色结果：CK（-），EMA（+），VIM（+）（图3）。子宫肌层内可见岛状分布的子宫内膜腺体及间质，周围可见肥大的平滑肌纤维。宫腔内包块由近似正常的梭形平滑肌细胞构成，呈束状交错排列。

图2 肺动脉内混合血栓HE×40

图3 右肾包块免疫组织化学染色结果×400

法医病理学诊断：肾细胞癌（透明细胞型，Ⅰ级），肺动脉血栓栓塞，子宫腺肌病，子宫平滑肌瘤。

死亡原因：肾细胞癌并发肺动脉血栓栓塞引起急性呼吸循环功能衰竭而死亡。

2 讨论

肾细胞癌为肾最常见的恶性肿瘤，其预后受多种因素的影响，其死亡往往是肾癌或其转移引起肾或其他器官功能衰竭所致。临床上，肾癌合并腔静脉癌栓可高达10%～15%，是影响肾癌手术切除和预后的重要因素[1]。国内外文献通常把肿瘤直径小于3cm或4cm的肾癌称为小肾癌[2]。本案例中，死者肾细胞癌直径为1.5cm，透明细胞型，分化Ⅰ级，未见淋巴结转移，血栓中也未检见癌细胞，属于早期病变。直径1.5cm的小肾癌引起肺动脉血栓栓塞致死的病例，在临床上少见。

在恶性肿瘤中，由于肿瘤细胞释放出促凝因子，可引起血液呈现获得性高凝状态，并可引起深静脉血栓和肺栓塞形成，恶性肿瘤病人的血栓发生率约为10%～30%，其中肾癌和膀胱癌约占2.4%[3]，但肾癌诱发血栓形成，往往是在肿瘤侵犯了血管形成癌栓之后[4]。本案例说明，小肾癌也可引起血栓形成并致肺动脉血栓栓塞而死亡，在临床上需引起注意。

本例在法医学鉴定上，也有些问题值得注意。首先，虽然进行了较为系统的尸体解剖，但如果器官的检查、摘取等不规范或经验不足，肺动脉栓塞就有可能被遗漏，因此，在法医尸体解剖检验中，解剖前一定要详细了解案情，全面考虑问题，检验操作一定要全面、规范；其次，尸检中虽发现了肺动脉血栓栓塞为直接死因，但死者既往身体健康，未发现有原发性血液系统疾病以及心血管内膜损伤等血栓形成的条件，要在直径仅1.5cm的小肾癌和肺动脉血栓栓塞中建立联系，需要查阅大量资料及一定的实践经验。

[1]Rigaud J，Hetet JF，Braud G，et al. Surgical care，morbidity，mortality and follow-up after nephrectomy for renal cancer with extension of tumor thrombus into the inferior vena cava：retrospective study since 1990s[J]. Eur Urol，2006，50（2）：302-310.

[2]袁铭，夏溟.小肾癌的诊断与治疗进展[J].中华泌尿外科杂志，2004，25（11）：787-790.

[3]王学锋，王鸿利.恶性肿瘤与血栓形成[J].诊断学理论与实践，2002，1（2）：112-115.

[4]韩精超，纪志刚，李汉忠.肾癌伴腔静脉瘤栓的诊治进展[J].中国医学科学院学报，2010，32（1）：128-131.

（本文编辑：张建华）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.05.025

1004-5619（2013）05-0393-02

邵翔（1974—），男，江苏建湖人，主检法医师，主要从事法医病理学和法医临床学检验和鉴定；E-mail：44666078@ qq.com

2013-07-04）