非开胸食管内翻拔脱术在食管癌治疗中的应用

吴 军 杨小平 莫绍雄

(广西中医药大学第一附属医院心胸外科，南宁市 530023)

食管癌是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，其患病率较高，目前手术是主要的治疗方法，但是手术治疗并不适用于年龄较大且具有严重基础性疾病的患者［1］。我院于2007年1月至2012年4月对19例食管癌患者行非开胸食管内翻拔脱术治疗，效果满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 19例食管癌患者中，男13例，女6例。年龄45～78岁，平均(62．1±7．4)岁。其中60岁以上13例。全组患者均有吞咽困难或哽噎，经胃镜检查发现食管癌。其中病变位于颈段者3例，胸上段8例，胸中段3例，胸下段5例。上消化道X线钡餐造影显示:14例患者的病变长度在3 cm以下，5例病变长度在3～5 cm。所有患者为早中期食管癌，排除中晚期病例。术后病理诊断:18例为鳞癌，1例为腺癌;PTNM分期:Ⅰ期4例，Ⅱa期10例，Ⅱb期5例。术前行肺功能检查显示:6例存在中度通气功能障碍，5例存在重度通气功能障碍。5例合并高血压，4例合并冠心病，4例合并心律失常，3例合并糖尿病，2例合并脑梗死，其中9例有2种以上并发症。

1．2 手术方法 患者取仰卧位，采用静脉复合全麻，使肩部及左侧躯体略抬高，头偏向右侧。手术分颈、腹部两组同时进行，或依据病灶大小，首先行颈部切口对病灶进行探查，确定可行后再行腹部手术游离胃。左胸锁乳突肌前斜切口作为颈部切口，注意保护气管膜部、颈血管鞘等周围重要组织结构，部分病例在气管食管沟处可将喉返神经游离出来。对左锁骨上、颈段食管旁淋巴结进行清除，并将颈段、胸上段食管钝性游离至弓上水平。采用左肋缘下切口进腹，对胃进行游离，注意将胃网膜右血管弓及胃右动脉保留，将膈食管裂孔扩大至能容纳3指，切断迷走神经分离，对腹段及胸下段食管进行游离，切断并闭合贲门部，将大隐静脉拔脱器经颈部食管切口置入达贲门口并固定，连接浸有石蜡油的纱条和大隐静脉拔脱器，将颈部的拔脱器缓慢从颈部拉出食管，用直角钳夹住吻合口近端食管，将标本切断并移走，食管床用纱条压迫止血。将2根牵引线缝于胃底最高点，并使其与纵隔纱条的腹腔端相连，把纱条从颈部拉出，胃随之被提至颈部，将胃底和食管进行端侧吻合。缝合2～3针胃与周围组织，固定在胸廓入口处，将十二指肠营养管及胃管常规置入，在颈部放置一根引流管。逐层缝合切口。若为食管下段癌，采取由上向下顺行拔脱。

2 结果

患者手术均顺利完成，切除率100%，无大出血及手术死亡病例。术后有2例出现喉返神经损伤，1例出现吻合口瘘，1例并发吻合口狭窄，并发肺部感染、胸腔积液、心律失常各1例，给予相应的治疗均痊愈出院。随访患者共19例，术后生存时间5年及以上4例，3～5年8例，0．5～3年3例。4例在术后出现死亡，其中2例因癌转移死亡，2例因其他疾病死亡。

3 讨论

目前治疗食管癌的方法包括手术治疗、化学治疗、放射治疗和综合治疗［2］，其中将病变切除及重建消化道可改善症状、解决进食问题，一部分患者尚可以长期存活，故食管癌的治疗首选手术治疗。但传统剖胸手术对伴有较严重心、肺功能不全及高龄患者不适用 。1936年Tumer首创食管内翻拔脱术［4］，使不能承受剖胸手术的食管癌患者得到了手术治疗的机会。随后关于应用此法治疗食管癌的报告相继出现，主要用于治疗胸上段食管癌。相关文献报告［5］该术式患者5年生存率为20%，较3%的放疗5年生存率要好。Dorothea等［6］研究食管血供后指出，拔脱术是安全的，这为广泛开展拔脱术提供了有力的理论依据。

非开胸食管内翻拔脱术具有微创、术后康复快、对循环、呼吸功能影响小、扩展了食管癌手术指征、减少了并发症和手术死亡的发生等优点［7］。但食管内翻拔脱术不能有效清扫纵隔淋巴结，对食管肿瘤明显外侵者难以拔脱，且可能会出现气管撕裂、大出血等严重并发症。故术前CT或磁共振成像(MRI)应作为常规检查，对肿瘤外侵和纵隔有否淋巴结转移进行确定。其手术适应证一般为:①不能耐受剖胸手术或伴有心肺功能不全等并发症的高龄患者。本组患者中有11例存在中、重度通气功能障碍，并发高血压病5例，并发冠心病4例，并发心律失常4例，采用食管内翻拔脱术治疗，手术都得以顺利通过。②早中期食管癌患者，病变没有突破肌层，食管既能够得到完全拔脱，且不会发生损伤食管周围组织器官，可以得到相对好的效果。③颈段、腹段食管癌，胸下段病变上缘低于下肺静脉平面者或胸上段病变下缘高于主动脉弓平面者，病变及其远端能够用食指进行钝性分离。对于胸中段病变其病变长度小于3 cm时，则局限在肌层内。

虽然食管拔脱术对心肺功能影响小，但术后并发症仍会出现，包括:①吻合口瘘:颈部吻合口因位置较高造成供血不良及相对较大的张力，故较胸内吻合发生吻合口瘘的几率要高;此外有关的影响因素有吻合技术、吻合方法以及吻合口部位的感染。对颈部吻合口瘘采取引流换药后多能痊愈。②喉返神经损伤:Homesh等［8］研究显示，与剖胸手术相比，该术式更易发生喉返神经损伤，所以，在手术操作过程中一定要注意保护好喉返神经，这样才能使患者术后的生活质量得以提高。③纵隔出血:多发生于拔脱时使用暴力和肿瘤向外侵犯时，必要时须行开胸手术止血。④气管膜部撕裂:相关的因素可能是肿瘤侵犯或术前放疗，一旦发生，应立即处理。措施包括切开气管、置入气管套管及在局部行负压引流，对裂口较大者应开胸修补。⑤其他并发症:如吻合口狭窄，可行扩张治疗;对胸腔积液可行胸腔闭式引流或胸腔穿刺。

通过本组病例，我们有以下体会:①对术前的胸部CT、食管X线钡餐检查片要仔细观看，估计肿瘤的外侵程度及其长度，这样对于我们确定能否拔脱有利。该术式不适用于肺门淋巴结钙化、纵隔淋巴结转移以及病变明显外侵的中晚期胸段食管癌。②经腹游离食管时，宜切断食管左右迷走神经干，而在食管拔脱器上将食管与迷走神经干一起结扎是错误的。拔脱食管到颈部时，如有条索状物与纵隔相连，为减少或避免相关的迷走神经损伤，要紧靠食管将其切断结扎。③尽可能沿食管及肿瘤侧游离，减少刺激气管和防止对喉返神经的损伤。根据病变部位来确定从上向下拔脱，还是从下向上拔脱。为了减少肿瘤播散，本组对颈段及胸上段病变采取从下向上拔脱，对胸下段病变采取从上向下拔脱。④以采用直径2～3 cm的纱条为宜，为减少通过食管床时的阻力，使用前将其浸泡于大量的无菌石蜡油中。为使食管固有动脉从食管肌层拔出后能迅速收缩止血，拔脱时患者收缩压应控制在90～100 mmHg。⑤为防止术后过高的吻合口张力及将颈部和纵隔的交通阻断，常规将胃壁固定在胸廓入口处。如果出现术后吻合口瘘，也可以避免胸部及纵隔感染。

总之，食管内翻拔脱术是微创治疗食管癌的一种方法，对早中期食管癌及心肺功能差的患者是一种行之有效的治疗方式。

［1］ 王 虎，郝安林，王卫杰．食管内翻剥脱术治疗食管癌的临床效果分析［J］．当代医学，2012，18(23):72 －73．

［2］ 吴在德主编．外科学［M］．第5版．北京:人民卫生出版社，2002:399 －401．

［3］ 汤钊猷主编．现代肿瘤学［M］．上海:上海医科大学出版，1996:455．

［4］ 吴阶平主编．黄家驷外科学［M］．第6版．北京:人民卫生出版社，2000:1485．

［5］ 王晓武，窦拉加，张建国，等．非开胸食管内翻拔脱术治疗早期食管癌［J］．青海医药杂志，2007，37(12):6 －9．

［6］ Dorothea MI，Lieberman-Mefferl DMI，Lueescher U，et al．Esophag ectomy without thoracotomy:is there a risk of intramediastinal bleeding?A study on bleeding supply of the esophagus［J］．Ann Sur g，1987，206(2):184 －192．

［7］ 李轶川，伍 伫，蒋良双，等．食管内翻拔脱术治疗食管癌46例［J］．中国胸心血管外科临床杂志，2007，14(6):480．

［8］ Homesh NA，Alsabahi AA，Al-Agmar MH，et al．Transhiatal versus transthoracic resection for oesophageal carcinoma inYemen［J］．Singapore Med J，2006，47(1):54 －59．