腹腔镜胆囊切除即刻中转开腹手术的临床分析

谢进喜

(广西灵山县妇幼保健院，灵山县 535400)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已经成为治疗胆囊良性疾病的首选术式［1］，随着术者经验的积累和手术技巧不断提高，腹腔镜胆囊切除术的适应证正逐步扩大。但LC术并不能完全消除手术相关并发症，甚至其并发症发生率要高于开腹手术［2］。为避免一定的并发症，必要时中转开腹手术治疗，我院于2006年10月至2012年8月共行LC手术共615例，其中中转开腹手术治疗16例，中转开腹后治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我院于2006年10月至2012年8月共行LC手术615例，其中中转开腹手术治疗16例，男9例，女7例，年龄16～65岁，平均(40．2±2．15)岁;胆囊结石并慢性胆囊炎8例，胆囊息肉2例，慢性胆囊炎6例;合并糖尿病6例，高血压病2例，冠心病1例。1例16年前上消化道溃疡穿孔保守治愈，3例有下腹部手术史(2例阑尾切除，1例剖宫产)。

1．2 手术治疗方法 一般采用四孔法手术，先从脐上作一1 cm长弧形切口，从该孔置入腹腔镜，探查腹腔无损伤。然后在腹腔镜下从剑突下方偏右1 cm处置入12 mm套管做主操作孔;右乳头线下2 cm、右腋前线与右肋交界处下2 cm各置入5 mm套管作牵引器械之用。若腹腔镜手术不能完成或操作困难则立即中转开腹手术。中转后分离解剖粘连，将胆囊底夹住推向上后方，另一钳提起胆囊颈部略向右前方拉紧，显露胆囊三角，钝性分离出胆囊管、胆总管、肝总管及胆囊动脉。在距胆总管0．5 cm处的胆囊管处结扎并切断，同法处理胆囊血管。注意勿伤及肝、胆总管。处理胆囊三角后即顺行用电刀将胆囊从胆囊床上切除。遇出血均予电凝止血。若有胆道损伤则行胆道探查术+T管引流术，术后常规消炎治疗。

2 结果

615例LC中转开腹手术16例(中转率2．6%)，其中3例为急性胆囊炎并胆囊结石，胆囊三角区严重粘连，解剖关系不清;2例为胆囊重度萎缩导致手术困难;2例为腹腔广泛粘连，无法建立气腹;2例为胆囊三角渗血，止血不满意。Mirrizi综合征3例，因胆总管较细，术中操作牵拉胆囊过度、将胆总管误认为胆囊管而切断致胆道损伤，术中中转开腹1例。胆囊管解剖异常1例，胆囊十二指肠瘘2例。行胆囊切除术3例，胆总管空肠吻合3例，胆总管T管引流术1例;胆囊切除、胆囊动脉及胆囊床缝扎止血7例;胆囊切除、十二指肠修补术2例。

3 讨论

LC较之开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)和中转开腹有较多优势，他不但减轻了手术创伤，使患者术后恢复快，也加快了病床的周转率［3］。LC目前是一项比较成熟的技术，但因胆道变异多，严重粘连的胆囊炎，解剖困难，技术水平的差异，胆囊三角解剖结构的特殊性，胆囊的炎症程度、周围组织粘连情况等因素影响，仍存在术中并发出血，不得不中转开腹［4］。

3．1 LC中转开腹手术原因 ①胆囊三角区粘连致密、炎症水肿或解剖不清，致解剖困难是中转开腹的首要原因。腹腔及局部炎症、粘连致局部解剖结构不清，致Calot三角解剖困难，使分离困难增加了手术难度及风险。另外，肥胖的患者，尤其是大网膜和胆囊三角区的脂肪沉积，使得局部解剖结构不清，而且肥胖者的大网膜易于粘连在胆囊上，既影响胆囊的显露，又在将其游离时易引发出血，从而增加了手术难度，相应地增加了手术中转率。本组3例因严重粘连致胆囊三角区解剖困难而中转开腹，均顺利完成胆囊切除。胆囊炎的发作次数越多，胆囊与周边组织形成致密粘连的几率越大。LC时明确胆囊管、肝总管、胆总管三管解剖关系是避免胆管损伤的有效手段。但在急性胆囊炎时，Calot三角及肝十二指肠韧带水肿、炎症，易渗血或出血［5］，不能辨别三管关系，或胆囊颈部结石嵌顿，导致胆囊管炎性增粗、增厚以及Mirrizi综合征等亦必须开腹手术。本组16例中转开腹，其中Mirrizi综合征3例。分离Calot三角区的解剖应尽可能采用钝性分离;粘连严重时不可急于求成，在视野清楚条件下利用两手或助手造成的反张力逐步分离，对胆管变异的处理要慎重，遇到解剖不清，要及时中转开腹手术。②术中出血是开腹的另一个重要原因。胆囊急性炎症，胆囊床易出血，有时变异较大的血管无法电凝止血，有肝硬化的患者更容易出血，若较大的动脉出血，离胆总管较近，或辨认不清胆总管，不应盲目夹闭，要及时果断中转开腹。本组病例中2例术中胆囊动脉出血严重中转开腹，术中出血多由于炎症重、局部组织脆，显露三角时过度牵拉，特别是病人高龄且血管多有硬化质脆，分离动脉上缘时分离钳分破或分断动脉导致大出血。③胆囊管解剖异常。本组中有1例是胆囊管与肝总管并行距离较长，约2．0 cm，且紧贴肝总管，给予中转开腹手术治疗后康复出院。因此中转开腹是确保患者安全、减少手术失误、减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举。

3．2 科学对待中转开腹 要平常心态对待中转开腹手术，应掌握好中转开腹的指征。中转开腹并非腹腔镜手术失败，而是对患者及术者均要负责，适时中转开腹有利于减少和避免发生严重并发症，并对已发生的副损伤进行及时相应处理，要认识到中转开腹率的高低并不能完全代表操作者的技术水平和熟练程度，他受到很多因素的影响。如手术适应证的选择、术前诊断符合率、手术难易程度判断的准确性、术前辅助检查的可靠性、术中意外情况的发生率等等。

3．3 降低LC中转开腹措施

3．3．1 提高术者的技术水平 一个外科医生在进行腹腔镜手术之前，必须经过大量的手术观摩，反复模拟操作练习后，才能对LC手术有一定的感性认识，进入临床实战后，不断进行总结，才能逐步积累起自己的经验，并且要有常规开腹胆囊切除术的技术为基础，同时有行腹腔镜阑尾切除术的经验。术者要经常学习并总结经验，不要认为腔镜操作是一日成的。

3．3．2 认真分析局部病变程度 在手术中对于大网膜形成的粘连可以通过钝性分离或用电钩进行电切或电凝分离，但对于空腔脏器形成的粘连应尽量使用钝性分离，如必须使用电切或电凝，必须远离空腔脏器0．5 cm，以避免损伤。对于胆囊动脉或曲张静脉出血时忌慌张及盲目止血，应迅速用分离钳夹持出血点或出血的胆囊动脉，如果不能及时夹住出血部位则改用吸引器吸净出血，找到出血点，助手用分离钳夹住出血部位，提起，电凝或钛夹夹闭止血［6］。尤其不要忽视胆囊动脉后支的存在，遵循切忌将胆囊动脉前支误为胆囊动脉主干而遗漏了胆囊动脉后支的止血，更不能盲目地钳夹或电凝。若为胆囊床内陷于肝内，易剥离过深，甚至撕脱，此时胆囊床创面渗血较多。预防办法是动作要轻柔，保持适当的张力，对于已经撕脱出血者，先用纱布填塞，充分显露，止血。渗血可用氩气刀喷射止血。

3．4 防止胆道损伤的体会 如果粘连严重则可先分离胆囊壶腹然后向下分离游离出胆囊管再夹闭切断，如果是急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎或Calot三角呈冰冻三角操作困难侧可逆行分离最后分离胆囊管，掌握并遵循“宁伤胆囊，勿伤胆管”的原则;但当术中发现胆囊管腔增粗，且胆囊管残端有结石，或胆总管增粗大于1．0 cm，而又不具备术中胆道造影条件的，应中转开腹。为了避免胆管伤，可以不特别强调胆囊三角的解剖，不盲目横断胆囊管，在无张力下辨清三管关系，对韧带松弛和胆囊游离的“容易胆囊”应特别提高警惕，对于超过2个管道的处理需谨慎，胆囊标本应常规检查胆囊管是否是通向胆囊的唯一管道。颈部结石嵌顿时，Calot三角致密粘连分离困难时，可采用逆行或顺行结合的方法切除胆囊，也可剖开胆囊取出结石，特殊情况下可行胆囊大部分切除术，电凝处理残余胆囊黏膜，破坏分泌功能，妥善放置腹腔引流管。

3．5 中转开腹的价值 中转开腹不能简单化为腹腔镜手术的失败。相反，一时追求所谓的“成功”往往使“微创”变为“巨创”，发生严重并发症［7］，给患者带来更大的痛苦。LC中转开腹率的高低，虽然有不少因素在起作用，但主要有两个方面:病变因素和技术因素，正确掌握手术适应证，提高术前诊断水平，正确判断胆囊病变的严重程度，防止漏、误诊，可最大程度避免病变因素，而重视腹腔镜技术的基本功训练，客观评价自己的LC水平则是避免技术因素的有效方法。

［1］ 邹 浩，张小文，李越华，等．腹腔镜胆囊切除手术入路的研究［J］．中国普通外科杂志，2012，21(2):144 －146．

［2］ 孟宪璞，张 凯．22例腹腔镜下胆囊切除并发症的临床观察［J］．中国老年保健医学，2012，10(1):47 －48．

［3］ 朱宏毅，季 福，孔卉玲．腹腔镜胆囊切除中转开腹手术的危险因素分析［J］．中国普通外科杂志，2009，18(8):786－788．

［4］ 谢彦涛，李振峰，霍仁杰．腹腔镜下胆囊切除中并发出血情况的预防和治疗［J］．医药论坛杂志，2011，32(1):143－144．

［5］ 姚贵明，赵广会．急性胆囊炎、胆囊结石嵌顿患者腹腔镜切除效果观察［J］．现代中西医结合杂志，2012，21(9):969－970．

［6］ 于洪武，戴亚伟，张 芸．腹腔镜胆囊切除术中转开腹30例分析［J］．肝胆胰 外科杂志，2008，22(1):78 －79．

［7］ 韩文秀，孟翔凌，徐阿曼．腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防与处理(附1 例报道)［J］．安徽医药，2008，12(10):933－934．