超声在中心静脉留置导管随访中的应用

罗 浩 张勤波 罗 梅

(广西河池市中医医院超声诊断科，河池市 547000)

中心静脉留置导管(central venous catheter，CVC)是以建立通畅的血管通路为目的，操作较简单，使用方便，越来越多地被应用于临床，尤其适用于血液透析、长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养等病人。CVC有很多优点，但留管期间也易出现一些不容忽视的并发症，甚至危及生命［1］，如血栓形成、感染、静脉炎以及导管堵塞、移位、断裂等，早期观察有无并发症并积极采取处理措施至关重要。本研究总结CVC常见并发症，探讨超声随访的价值。

1 资料与方法

1．1 研究对象 选择2007年6月至2012年6月在我院进行中心静脉留置导管的218例患者，其中右颈内静脉置管74例，右锁骨下静脉置管21例，股静脉置管37例，肘部静脉置管86例;男122例，女96例，年龄12～76．8岁，平均(57±2．6)岁;血液透析98例，肿瘤化疗20例，长期输液64例，肠外营养36例。血透病人导管材料使用美国深静脉单针双腔透析导管，外径11～12 G，长度 15～20 cm，导管平均留置 3～108(32．1±9．8)d;其他病人使用巴德三向瓣膜式经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)，置管时间2 ～58(14．1 ±3．7)d。

1．2 仪器与方法 仪器采用 GE Voluson E8、HPilips EnVisor CHD超声诊断仪，高频探头频率7～14 MHz，心脏探头1～2．5 MHz。超声检查时从置管处静脉向近心端追踪，达导管头端，显示全程血管，观察静脉内径、管壁内膜面、管腔及其内血流情况，尤其注意血栓形成部位、范围及血流通畅情况;观察置管部位导管是否受压、导管在血管内的位置和走向、导管壁形成的平行线征是否规整光滑、导管周边及内部覆盖物特征及附着部位。

2 结果

2．1 218例患者中，62例(28．4%)可清晰显示静脉管壁尚光滑，管腔无栓塞，血流通畅，导管呈平行管状回声，其壁光滑;49例(22．5%)超声检查提示有不同程度的静脉血栓形成，超声图像示静脉增宽，内见低回声，管腔不能压闭，血流显像示管腔变窄、血流断续或完全无血流信号;未发现导管破裂、折断现象。

2．2 178例置管7 d后，有135例(75．8%)导管外周、内壁出现不同程度毛状、刺状及条状稍高回声覆盖物(纤维蛋白鞘形成)，因拔管困难来检查11例，因导管通畅不佳来检查46例。

2．3 经肘静脉置管86例，2例(2/86 2．3%)出现感染自觉症状和手臂肿胀、疼痛等不适，并静脉血栓形成1例，血管内血流缓慢(自发显影)1例。

2．4 2例导管移位;1例导管埋植隧道感染红肿疼痛，超声示皮下管周无回声，静脉其内导管未见异常;1例临床考虑为导管相关全身感染，超声检查导管外周覆盖物，导管通畅，无栓塞。

3 讨论

血管通路是血液透析治疗患者的生命线［2］，在需要血液透析的终末期肾病患者中，除能有效地建立动静脉内瘘的患者外，几乎都要行中心静脉插管。CVC是血液透析得以进行的根本保障。另外，肿瘤疾病患者需要的化疗和营养支持治疗，以及各种原因需较长时间经静脉输液，均需建立和保持畅通的血管通路。通常所采用的多次静脉穿刺注射方法，存在外周静脉通道保留时间不长，反复多次的血管穿刺，药物刺激、浸润和外渗，易导致局部组织淤血、坏死及脉管炎等缺点。而中心静脉插管，可以解决这些问题。

多项研究结果证实，通过超声引导置管，能提高置管的一次成功率，缩短穿刺时间，减少血管损伤，有效避免盲穿引起的一系列并发症。但导管置于血管内，最终都会出现或考虑可能出现的并发症而拔管。本研究中:①经肘部插入的中心静脉导管86例，并发脉管炎2例(2．3%)，发生率与相关文献报道的 2．6% 相当［3］。早期出现的感染常为操作时机械性损伤引起，后期出现的多与导管刺激及病人体质有关;②导管插入术7 d后超声检查，75．8%导管周围出现覆盖物，即导管纤维蛋白鞘形成，成为影响导管功能的主要因素之一，可引起导管堵塞，导致拔管，如导管留置时间过长，导管与管壁粘连，出现拔除困难;③静脉血栓形成是另一个常见并发症，置管时间越长，风险越高，熊华花等［4］报道血栓发生率可达31．03%，本组49例(22．5%)超声检查提示有不同程度的静脉血栓形成，发生率高，因此尽量减少导管留置时间，达到治疗目的即停用［5］。且导管相对血管比值越大，血栓形成的比例越高。Grove等［6］研究证实，导管直径与血管直径比值和血栓形成关系密切。笔者认为置管在达到临床需要的基础上尽可能的选用相对细的导管;④导管移位或脱出，超声随访易发现，本组未发现导管破裂、折断，可能与导管材料改进，把握好置管时间有关;⑤导管相关感染，局部感染和导管埋植隧道感染超声均可观察，而导管相关的全身性感染，本组临床考虑1例，超声未发现明显的异常声像。

我们定期超声检查留置导管情况，从置管处开始，向近心端追踪，观察置管处皮下组织情况、置管静脉及其内导管情况。主要了解纤维蛋白鞘开始形成时间和发展情况，评估有无引起导管通畅不佳的功能性障碍及并发血栓的可能，或可能造成拔管困难等;确定血管腔内有无血栓形成，早发现早溶栓治疗，不至于血栓机化，溶栓效果差，或血栓可能引起的肺栓塞等严重并发症;观察导管相关性脉管炎声像情况等。

总之，CVC超声随访直观方便、重复性强，早发现问题、早处理，可进行疗效评估，给临床确定是否拔管提供依据，避免严重的并发症发生。

［1］ 宋丽梅．中心静脉置管的护理［J］．中国当代医药，2011，1(1):117．

［2］ 周 萍．血液透析病人使用单针双腔静脉置管的护理［J］．广西医学，2004，10(10):1552 －1553．

［3］ 王秀荣，蒋朱明，马恩陵．640例经外周静脉置入中心静脉导管的回顾［J］．中国临床营养杂志，2002，10(2):133－134．

［4］ 熊华花，李泉水，许晓华，等．高频彩色多普勒超声在经外周静脉置入中心静脉导管置管术后随访中的应用［J］．中国介入影像与治疗学，2012，9(5):343 －345．

［5］ 覃松梅．中心静脉穿刺置管术后并发症原因及护理［J］．微创医学，2007，2(1):47 －49．

［6］ Grove JR，Pevec WC．Venous thrombosis related to peripherally inserted central catheters［J］．Vasc Interv Radiol，2000，11(7):837 －840．