前后路一期手术治疗胸椎多节段结核的围术期护理

邓英丽 潘金香

(广西南宁市第四人民医院外科，南宁市 530023)

脊柱结核的发病率在全身骨与关节结核中最高，而其中又以胸椎结核较为常见，其危害大，致残率高［1］。目前，手术已成为治疗脊柱结核的重要手段［2］。我院自2007年1月至2012年12月采用后路钉棒系统内固定经胸一期病灶清除植骨融合的手术方式，对26例多节段胸椎结核合并椎旁脓肿患者进行治疗，并在围术期对患者实施正确、优质的护理服务，临床疗效明显，现将护理方法总结如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组患者26例，男19例，女7例，年龄22～64岁，平均42．9岁。其中3节段4例(跳跃性病灶)，4节段16例，5节段5例，6节段1例，均合并椎旁脓肿形成及Ⅲ型肺结核。同时合并结核性胸膜炎13例，合并不全性截瘫9例，合并淋巴结结核10例，凝血功能异常者8例。

1．2 手术方式 在气管插管全麻下，先从后路安置椎弓根螺钉，钉棒系统内固定矫正畸形，再经胸入路进行病灶清除，用截断的肋骨植骨融合，合并截瘫者予椎管减压术。

1．3 结果 本组患者术后伤口均一期愈合，住院期间未发生护理并发症。术后行抗结核治疗，经随访患者均未发现窦道形成，无椎体结核复发，无椎弓根钉、钉棒系统松动、断裂等，所有患者的感觉、运动神经功能均有不同程度改善，肌力提高Ⅱ级，恢复生活自理能力23例，截瘫部分恢复3例。

2 术前护理

2．1 心理护理 多节段胸椎结核的患者病程长、用药时间久、自然愈合时间长，有的患者多次就医治疗，效果不佳，患者出现不同程度的脊髓损伤表现，担心手术治疗的效果和预后，心理负担重，易出现焦虑、悲观的情绪。护士应针对不同患者的心理问题采取相应的护理措施，在行动上帮助患者做好生活所需，在精神上给予患者最大的鼓励和信心，以取得患者的信任。此外，护士还可通过向其讲解胸椎结核的相关知识及手术治疗的必要性和有效性，让患者以良好的心态积极地配合治疗和护理。

2．2 一般护理 卧床休息，可用胸带局部制动，既可减轻疼痛，又能防止病变的扩散。加强营养，提高机体对手术的耐受力。加强皮肤护理，告知患者翻身的重要性，防止褥疮发生。搬动患者时动作应轻柔，呈轴线翻身，防止病理性骨折和脱位。对已经有大小便障碍的截瘫患者，应加强皮肤、大小便、会阴部、引流管的护理，预防压疮及泌尿系感染。

2．3 充分的术前准备 协助医生做好各种必要的术前检查。常规SHRZ四联化疗2～4周，以保证手术成功，避免术后复发或扩散。术前2周应劝患者戒烟，预防术后肺部并发症。训练患者床上大小便，预防术后因切口疼痛、体位等而致排便困难。训练病人有效咳嗽及深呼吸，为术后尽早进行锻炼、促使肺复张、减少相关并发症的发生作准备。加强营养支持，改善全身情况，在患者结核中毒症状消失，体重增加，血红蛋白达到100 g/L，血清蛋白正常，血沉＜40 mm/h时，尽快安排手术。

3 术后护理

3．1 体位 绝对卧硬板床休息。患者6 h后开始定时翻身，每2 h协助患者翻身1次，进行轴轮滚动式翻身，保持胸、腰椎体同一轴线上，杜绝脊柱胸腰段扭曲。对于肥胖患者或不愿意翻身患者，可使用电动防褥疮气垫或水波纹垫，同时行骶尾部等骨质较凸处进行按摩。3个月内应以“多卧床、少活动”为原则［3］。

3．2 病情观察及护理

3．2．1 监测生命体征和血氧饱和度 因该手术创伤大、时间长、出血多，术后应密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，使用心电监护仪，术后前4 h，每30 min记录一次，平稳后改每1 h记录一次，并记录单位时间胸管引流量。常规给予吸氧，2～4 l/min，注意呼吸频率、节律与深浅度变化，发现异常，及时报告医生并给予相应处理。

3．2．2 防止渗血 观察切口、胸管引流口敷料的渗血情况，如渗血过多，应及时换药处理。

3．2．3 胸管观察及护理 妥善固定胸腔引流管，注意保持呼吸道和胸腔闭式引流管通畅，经常用手顺管向下挤压，以防血凝块或纤维素凝块堵塞管腔。鼓励病人有效咳嗽及深呼吸，让患者练习吹气球，以帮助肺扩张，消灭无效腔，每日2～4次。观察水封瓶内水柱波动情况，严防引流管扭曲、受压、堵塞和脱落。每日更换水封瓶内液体，注意无菌操作和夹闭引流管上段，严防空气进入胸腔。一般情况下引流量不超过80 m l/h。若引流出血量多(100～200 ml/h)，颜色为鲜红色或暗红色，性质黏稠，易凝固，且引流管温暖，则疑为胸腔内活动性出血，应及时报告医生处理。术后48～72 h患者病情平稳，无气体及液体引出。水封瓶水柱波动不明显时，胸片示肺膨胀良好。无呼吸困难可拔管，拔管后注意观察有无胸闷、呼吸困难、皮下气肿、敷料渗血渗液等。

3．2．4 神经系统症状的观察 由于部分病人术前有脊髓压迫症状，而病灶清除术中有可能伤及脊髓或神经根，术后也可能因血肿、水肿压迫脊髓而发生神经症状。因此，麻醉清醒后要密切观察患者双下肢的感觉、运动情况及括约肌功能，并与术前作比较。足趾屈、伸活动的出现，是截瘫恢复的征象［4］。不主张使用一次性镇痛泵，以免影响疾病的判断［5］。

4 并发症的预防及护理

4．1 预防肺部感染 患者因手术时采用了气管内插管全麻的方式，及术后病人往往因疼痛不敢咳嗽，故容易发生肺不张和肺部感染。因此，术后做好疼痛的护理，给予适当的止痛剂，利于病人的休息，恢复体力，从而配合咳嗽排痰，促进肺复张。雾化吸入是促进胸部手术患者术后恢复的一项必要措施之一［6］。给予雾化吸入2～3次/d，以稀释痰液，有利于排痰。

4．2 预防褥疮 术后先平卧6 h，以减轻切口张力，减轻疼痛、失血及水肿。期间应每小时按摩骶尾部一次，防止压疮;以后每2～3 h翻身一次，翻身时动作应轻柔，脊柱要保持平直，勿屈曲、扭转，避免拖、拉、推等动作。加强基础护理，保持皮肤清洁及床单清洁干燥。

4．3 预防腹胀及便秘 由于麻醉或手术后胃肠功能抑制、术后过早进食了高糖食物、长期卧床使肠蠕动减慢、电解质失衡、低钾血症等可导致肠麻痹，引起腹胀、大便秘结。术后6 h可进食流汁，避免牛奶、高糖食品;摄入粗纤维食物，如香蕉、韭菜、芹菜等促进排便;养成定时排便的习惯并指导患者每日数次以脐为中心顺时针方向按摩腹部，促进肠蠕动，必要时可给缓泻剂，或用开塞露塞肛或灌肠处理。

4．4 预防肌肉萎缩及关节强直 术后指导患者进行双下肢直腿抬高锻炼，同时指导患者进行双下肢足趾、踝、膝各关节的伸、屈活动及股四头肌的舒、缩活动，次数可循序渐进，根据患者的情况可逐渐增加活动量。对于截瘫患者，术后要保持双下肢功能位，防止足下垂，帮助患者被动进行下肢各关节的锻炼，并按摩各肌群，3～4次/d。当双下肢功能恢复，可指导患者主动练习，如伸缩、抬腿锻炼，防止肌肉萎缩及关节僵直。

5 康复指导

5．1 常规指导 一般植骨术后卧床休息3～6个月，视植骨愈合与脊柱稳定情况，确定下床活动时间。3～4个月后做X线摄片检查，植骨块融合后可下地行走，但下床活动时要佩带胸围或支具，站立前先摇起床头坐起，无头晕后再扶床站立，下床缓步行走，在练习行走过程中，应给予协助，避免摔跤、滑倒而发生创伤或骨折。

5．2 出院指导 指导患者继续康复锻炼;加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素食物;注意休息，增强机体抵抗力，避免诱发因素;遵医嘱继续抗结核治疗，并向患者及其家属说明继续抗结核治疗的重要性;术后每个月复查血常规和肝、肾功能，每3个月复查X光片、CT及MRI，如有不适及时随诊。

近年来，随着临床研究不断深入及临床经验的不断积累，一期病灶清除、植骨融合内固定术治疗脊椎结核已逐渐被国内外学者认同。但是，由于多节段胸椎结核存在着累及节段长、脊柱稳定性破坏严重，加之手术部位解剖关系复杂，四周与重要器官相邻，术中容易损伤脊髓、大血管等，增加了手术的难度，使手术过程复杂、时间长、创伤大，术后易发生并发症，对护理工作提出了更高的要求。因此，术前充分积极的准备，是手术成功的基础。术后严密仔细地观察病情，做好预见性评估，有目的、有针对性地进行护理，预防并发症，指导患者积极正确地进行功能锻炼，做好出院指导等措施，是巩固手术疗效和减少意外并发症发生的重要保证。

［1］ 郭立新，马远征，陈 兴，等．脊柱结核的外科治疗与术后疗效评估［J］．中华骨科杂志，2008，28(12):979－982．

［2］ 金大地．化疗和外科干预并重进一步提高脊柱结核治疗水平［J］．中华骨科杂志，2005，25(2):65 －67．

［3］ 刘国辉，张 鹏，杨述华，等．前后路一期手术治疗多节段胸椎结核并截瘫［J］．中华骨科杂志，2008，28(12):983－987．

［4］ 郭亚秋，孟凡英．胸椎结核病人的护理［J］．健康文摘，2011，8(8):286．

［5］ 韦华升，韦丽琴，韦利芳，等．前路病灶清除、植骨内固定术治疗胸椎结核合并椎旁脓肿的围手术期护理［J］．中国中医药咨讯，2011，11(3):15．

［6］ 许庆珍，储爱琴，单丽梅．雾化吸入对老年胸部手术患者血氧饱和度的影响［J］．中华现代护理杂志，2008，14(4):905－906．