幽门螺杆菌耐药研究进展

姜小建，谢紫阳，张玲霞，朱建伟，张志明，张沥，宋英，马京玲，庄坤

（西安市中心医院，西安 710003）

临床研究显示，幽门螺杆菌的产生，可引发多种疾病，包括消化性溃疡、慢性胃炎等，严重时可引发胃癌，危及患者的生命安全，因此受到医院和各界人士的高度重视［1］。在清除幽门螺杆菌方面，临床医学出现较多的抗生素药物，如克拉霉素、四环素、阿莫西林等，但这些药物在应用过程中，极易出现耐药情况，降低抗菌效果。如何有效地清除幽门螺杆菌，是临床医学研究的热点，也是消化性溃疡、慢性胃炎等疾病治疗的关键点。本文将对幽门螺杆菌耐药情况作一综述研究。

1 幽门螺杆菌耐药特征

1.1 受患者用药史的影响

幽门螺杆菌主要表现为革兰染色阴性，其未存在芽胞，且杆菌呈现出螺旋弯曲状［2］。幽门螺杆菌最初发现于澳大利亚，医学专家Marshall等人在临床研究中发现胃炎病人的胃黏膜组织存在幽门螺杆菌，并将其从胃黏膜组织中分离出来。幽门螺杆菌的发现，带动了各种抗菌药物的产生，如咪唑类药物、大环内酯类药物、β－内酰胺类药物等，这些药物的产生，在防治幽门螺杆菌感染方面发挥着重要的作用。抗生素药物应用时间过长，极易产生耐药情况，降低了药物自身的抗菌效果［3］。Toracchio等［4］对欧洲406例使用抗生素的消化道患者实施药敏试验，其结果显示，阿莫西林药物及甲硝唑药物初次使用时的耐药率为0.2%与36.7%，在多次应用后，两种药物的耐药率明显提高，阿莫西林药物的耐药率上升到1%，甲硝唑药物的耐药率上升到69.8%，证实幽门螺杆菌耐药率受患者用药史的影响大。

1.2 存在地区差异性

幽门螺杆菌在不同地区，其耐药性有所不同，出现明显的地区差异性［5］。据相关资料报道，在欧洲地区，对于阿莫西林，幽门螺杆菌的耐药率高达5%以上；对于大环内酯类药物，幽门螺杆菌的耐药率高达10%以上；对于甲硝唑类药物，幽门螺杆菌的耐药率高达30%［6］。在亚洲地区，乔文等［7］对中国陕西省西安市幽门螺杆菌的耐药性进行分析与研究，通过E－test药敏试验及琼脂稀释法等多种方法对幽门螺杆菌的耐药情况进行严格的检测，涉及到的抗菌药物有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑等，其中MIC范围如下：克拉霉素0.016～1.0μg／mL，阿莫西林0.016～0.19μg／mL，甲硝唑0.50～32μg／mL。耐药情况如下：对于甲硝唑药物，幽门螺杆菌的耐药率为58%，而对于克拉霉素药物及阿莫西林药物，幽门螺杆菌的耐药率为0%。证实在中国西安地区，对于甲硝唑药物，幽门螺杆菌的敏感性较差，具有较高的耐药率；对于克拉霉素药物及阿莫西林药物，幽门螺杆菌的敏感性较好，未出现耐药现象。徐平如等［8］对中国广东深圳市幽门螺杆菌的药敏及耐药情况进行分析，并通过试验检测得出MIC范围：克拉霉素0.016～1.2μg／mL，阿莫西林0.28～32μg／mL，甲硝唑0.54～32μg／mL。耐药率如下：克拉霉素药物未出现耐药情况，幽门螺杆菌的耐药率为0%；对于阿莫西林药物，幽门螺杆菌的耐药率为37.50%；对于甲硝唑药物，幽门螺杆菌的耐药率为65%。从徐平如等人的结果可看出，在广东深圳地区，对于克拉霉素药物，幽门螺杆菌的敏感性较好，未出现耐药现象；对于阿莫西林药物及甲硝唑药物，幽门螺杆菌的敏感性较差，具有较高的耐药率。

1.3 性别、年龄、家庭等影响因素

临床研究显示，幽门螺杆菌的耐药情况除了受用药史和地区的影响外，还受到疾病、种族、性别及年龄的影响。与成人患者相比，儿童患者幽门螺杆菌对于克拉霉素的耐药性比较高，女性患者幽门螺杆菌对于克拉霉素的耐药性通常比男性高。此外，张晓光等［9］认为，幽门螺杆菌对于克拉霉素的耐药性出现家庭传染倾向，如父辈中幽门螺杆菌对于克拉霉素的耐药性较高，则其下一代幽门螺杆菌对于克拉霉素的耐药性也相对比较高。郭佳鹤等在研究中发现，相对于欧洲女性，亚洲女性幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药性较高，且与年龄关系较大，＜40岁的亚洲女性，其幽门螺杆菌更易出现耐药情况。

2 幽门螺杆菌耐药机制分析

Glupczynski等［13］认为，耐药菌株出现突变是导致幽门螺杆菌存在耐药情况的主要原因，除了菌株突变原因外，耐药遗传也是重要的原因。目前大部分的医生认为耐药情况的产生主要有以下机制：第一，抗生素药物自身的机制。抗菌药物如阿莫西林或者甲硝唑等可通过相关的作用靶位，达到与患者幽门螺杆菌有机结合的目的，因此产生抗菌效果。但患者在使用这些抗生素时，其存在的靶位结构极易出现较大变化，可使抗菌药物的抗菌作用失效，或降低抗菌药物的活性，因此极易产生耐药情况［10］。第二，细菌酶系统出现较大的变化。抗生素在使用过程中，细菌可对其产生破坏性较强的酶，如氨基糖甙类醇化酶等，这种酶可破坏抗生素的内部结构，使抗生素的抗菌作用大大降低［11］。

3 幽门螺杆菌耐药性检测方法分析

3.1 幽门螺杆菌对甲硝唑药物耐药的检测

目前，甲硝唑药物出现耐药情况的机制尚未有一个明确的说法，难以预测基因可能发生的突变现象，可选择免疫印迹法来检测幽门螺杆菌对甲硝唑药物的耐药情况［12］。

3.2 幽门螺杆菌对克拉霉素药物的检测

检测克拉霉素耐药HP的方法有许多，包括实时定量PCR检测法、通过对DNA酶免疫情况进行测定法、寡核苷酸链接或限制片段长度多态性分析，结合聚合酶链反应检测法以及聚合酶链进行反向杂交的检测等方法［13］。突变位点检测要以DNA测序作为标准。将各种方法应用于临床实践上发现，实时定量PCR检测法在检测克拉霉素的点突变上，具有快速而准确的优势特性［14］。其中聚合酶链进行反向杂交的检测方法，不仅操作简便并且具有高检测效率的特点，由于它能够对克拉霉素的点突变进行多位点同时检测，在普查标本数量很多的检测情况下非常适用。

3.3 幽门螺杆菌对其他药物的耐药检测

四环素、阿莫西林等是常见的抗菌耐药药物，在对其耐药HP检测技术方面的研究缺少相关性的报道。随着社会的发展和各种检测技术的完善，陆续出现了生物芯片概念和成功分析出了HP全基因组等的研究成果，在此基础上，又有学者提出了将DNA芯片应用于检测HP的设想，通过定量、定性等方式对HP基因进行结构分析。这个设想大胆而具有挑战性，为了确保检测结果的客观真实，DNA芯片技术检测HP过程中，运用杂交法检测靶基因时突破性的使用多种同时、多点同步的杂交原理方法，并采用了自动化的读取手段，克服了人为读取结果时易产生的误差，为多种基因的比较提供了理论方法支撑。在基因多种同时、多点同步的杂交时，再进一步分析运用荧光信号强弱对杂交体定量，这是对治疗HP相关性疾病和消化系统疾病中的HP关系研究的重要贡献。DNA芯片技术检测HP技术的成功，将有助于解决HP耐药的检测技术方面的缺失。

4 减少、杜绝HP耐药的途径

4.1 了解HP根除治疗适用范围

我国存在许多HP感染者，HP感染率居高不下，在对HP感染者进行治疗时，不是每个感染者都要采用HP根除治疗法。依据全国HP科研协作组的一致建议，对于有重度异型增生的慢性胃炎、胃癌家族史等患者，病情严重时可建议使用HP根除治疗；而患者具有早期胃癌术后、MALT淋巴瘤和消化性溃疡等情形之一时，必须采用HP根除治疗法；除此之外其他HP感染者都不应该使用HP根除治疗法。

4.2 药物联合使用

单独使用任何一种抗生素都可能使患者出现耐药性，应减少、杜绝使用一种抗生素来根除HP的方法。为达到根除HP的良好疗效，应该采取药物联合使用的方式。例如，将抗生素和铋剂结合用药，可以阻碍HP的耐药株产生，再与PPI联用使用，增强抗生素抗菌活性的同时，还能增加胃黏膜的药物浓度。现阶段采用比较多的是三联疗法（2种抗生素和铋剂或PPI联合用药），三联疗法治疗的患者表现出不错的依从性，并且HP根除率平均可达80%～90%。而将2种抗生素、铋剂和PPI 4种药物一起联合的四联疗法，可将HP的平均根除率提升至96%，越高的根除率引发不良反应的可能性越高，所以四联疗法要慎用，在治疗时要根据患者的实际情况，进行药物联合使用方法的选择。

［1］Williamson JS.Helicobacter pylori current chemotherapy and new targets for drug design［J］.Current Pharmaceutical Design，2001，7（5）：355－392.

［2］苏兆亮，许化溪，邵世和.幽门螺杆菌耐药的分子机制及检测方法研究进展［J］.新医学，2005，36（6）：365－367.

［3］McMahon BJ，Hennessy TW，Bensler JM，et al.The relationship among previous antimicrobial use，antimicrobial resistance，and treatment outcomes for Helicobacter pylori infections［J］.Annals of Internal Medicine，2003，139（6）：463－469.

［4］Toracchio S，Marzio L.Primary and secondary antibiotic resistance of Helicobacter pylori strains isolated in central Italy during the years 1998－2002［J］.Digestive and Liver Disease，2003，35（8）：541－545.

［5］Mégraud F.Epidemiology and mechanism of antibiotic resistance in Helicobacter pylori［J］.Gastroenterology，1998，115（5）：1278－1282.

［6］O＇Morain C，Montague S.Challenges to therapy in the future［J］.Helicobacter，2000，5（Suppl 1）：S23－S26.

［7］乔文，胡家露，彭道荣，等.西安地区幽门螺杆菌临床分离株耐药性研究［J］.中国现代医学杂志，2002，12（6）：48－49.

［8］徐平如，吴正林，李俊达，等.幽门螺杆菌临床分离株耐药性研究［J］.中华医院感染学杂志，2003，13（5）：495－496.

［9］张晓光，胡品津，李瑜元，等.广东城乡病人中分离的幽门螺杆菌对常用3种抗菌药物耐药的调查［J］.新医学，2002，33（5）：275－277.

［10］史彤，刘文忠，萧树东，等.上海地区幽门螺杆菌对抗生素耐药率的变迁［J］.中华内科杂志，2000，39（8）：576－576.

［11］Tangmankongworakoon N，Mahachai V，Thong－Ngam D，et al.Patter of drug resistant Helicobacter pylori in dyspeptic patients in Thailand［J］.J Med Assoc Thai，2003，86（Suppl 2）：S439－S444.

［12］Meyer JM，Silliman NP，Wang W，et al.Risk factors for Helicobacter pylori resistance in the United States：the surveillance of H.pylori antimicrobial resistance partnership（SHARP）study，1993－1999［J］.Annals of Internal Medicine，2002，136（1）：13－24.

［13］Glupczynski Y，Megraud F，Lopez－Brea M，et al.European multicentre survey of in vitro antimicrobial resistance in Helicobacter pylori［J］.European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases，2001，20（11）：820－823.

［14］Taneike I，Suzuki K，Nakagawa S，et al.Intrafamilial spread of the same clarithromycin－resistant Helicobacter pylori infection confirmed by molecular analysis［J］.Journal of clinical microbiology，2004，42（8）：3901－3903.