30例外耳道胆脂瘤的临床分析

胡春梅

（四川省医学科学院·四川省人民医院，成都 610072）

外耳道胆脂瘤为原发于外耳道的胆脂瘤，是耳科常见疾病，可造成压迫性骨质迫害，还可产生一种蛋白分解酶，促使骨质溶解，致骨性外耳道扩大，但软骨段一般无明显改变。鼓膜常充血、内陷，但完整。少数胆脂瘤经外耳道后壁侵犯乳突，并发胆脂瘤型中耳乳突炎，严重的可侵袭面神经、半规管，引起面瘫、眩晕等。

Holter将外耳道胆脂瘤分为3期：Ⅰ期外耳道骨部局限浅表小凹（胆脂瘤压迫所致），鼓膜未受侵犯，行外耳道胆脂瘤清除术；Ⅱ期外耳道局部囊袋形成，骨壁受侵犯，行外耳道胆脂瘤清除术加外耳道成形术；Ⅲ期病变侵及乳突、上鼓室，行改良乳突根治术或乳突根治术。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我科2010～2012年共诊治30例外耳道胆脂瘤患者，其中男19例，女11例，年龄15～75岁，平均49岁，病程0.5～2年，均为单耳发病，临床表现为耳闷胀感、耳鸣、听力下降，合并感染者可伴明显耳痛、耳流脓、头痛。专科检查可见外耳道内白色上皮样组织，14例外耳道可见明显肉芽组织，10例合并外耳道狭窄，22例合并感染。纯音听力测试：24例为轻～中度传导性聋，6例为混合性聋。外耳道胆脂瘤均发生于骨性外耳道，胆脂瘤与外耳道接触部位软组织红肿、糜烂，常有不同程度的组织增生和肉芽形成，肉芽组织触之易出血。颞骨CT示外耳道内不均匀软组织影，外耳道骨壁常扩大或呈“烧瓶”状改变，部分患者见胆脂瘤上皮由外向内的方式向上鼓室和乳突扩展，病理检查可明确诊断。我科对外耳道胆脂瘤患者术前常规进行颞骨CT检查，可帮助明确病变范围，指导选择术式。

1.2 治疗方法

根据病变的范围和程度，采取不同的治疗方法。儿童均在全麻下手术。成人Ⅰ期行内镜下外耳道胆脂瘤摘除术，如无合并感染，一般行耳周局部神经阻滞麻醉；合并感染，疼痛难忍患者先行全身抗感染治疗，再在全麻耳内镜下行外耳道胆脂瘤摘除术，清理耳道内分泌物，对肉芽组织钳夹和刮除，以剥离子沿外耳道与胆脂瘤交界处深入、分离，松动胆脂瘤，以镊子将外耳道内的胆脂瘤取出。外耳道皮肤缺损多者取颞肌筋膜移植促进创面愈合，术后给予左氧氟沙星眼膏耳纱填塞，1～2w后抽取填塞物，并定期随访1年。

Ⅱ期外耳道狭窄（或闭锁）患者因为外耳道引流差，使外耳道角化鳞状上皮增生脱落异常增多，聚集成团，容易形成外耳道狭窄［1］。我科常采用耳内直切口，显微镜下清除胆脂瘤及肉芽，行外耳道成形。用电钻磨除腐骨，扩大外耳道使外耳道呈桶状，便于术后换药、引流，避免再次狭窄。

Ⅲ期外耳道胆脂瘤累及中耳及乳突，可导致面瘫、听骨链破坏和迷路瘘管，故行全麻显微镜下中耳乳突改良根治术。根据病变情况，确定是否同时行鼓膜修补术或同期鼓室成型术。清除胆脂瘤病变后，对外耳道后壁及乳突破坏区一定要磨至正常骨质区。

2 结果

Ⅰ期15例行外耳道胆脂瘤清除术。Ⅱ期10例伴外耳道狭窄或闭锁行外耳道胆脂瘤清除术＋外耳道成形术。Ⅲ期5例侵及中耳行改良乳突根治术。其中1例面神经垂直段骨管破坏。鼓膜情况：19例鼓膜完整，11例鼓膜紧张部穿孔。本组根据病变范围采用耳内镜或显微镜下清除病灶，术后随访0.5～1年，结果30例术后无复发，干耳、传导性耳聋恢复，但2例发生外耳道狭窄，其中1例通过换药，狭窄改善，1例换药效果欠佳，最后行外耳道成形术。

3 讨论

外耳道胆脂瘤是各种原因引起的局部生发层中的基底细胞生长活跃，角化上皮细胞脱落异常增多，若排出受阻（如外耳道口狭窄），便堆积于外耳道内形成团块。久之中心腐败、分解、变性，产生胆固醇结晶。发生于非外耳道狭窄者，可能由于局部外耳道炎、湿疹或反复取耵聍及真菌感染等因素刺激下，表层皮肤增生、角化、脱落，堆积于外耳道。上皮下的炎症反应可导致骨质破坏及肉芽增生，肉芽组织内的单核细胞产生多种酶及前列腺素，连同胆脂瘤分泌的坏死因子协同作用，进一步加剧骨质破坏［2］。局部炎性反应是骨破坏的主要起因，白介素－I（IL－1），肿瘤坏死因子－a（TNF－a）和粒细胞－巨噬细胞克隆刺激因子是引起骨质溶解吸收的主要因素。国外学者Holter将外耳道胆脂瘤的病因分为外伤性、自发性、医源性、先天性和阻塞性，其中自发性外耳道胆脂瘤最为多见。

外耳道胆脂瘤多发生于成人，多为单侧，大部分伴骨质破坏，临床上需与外耳道阻塞性角化病相鉴别。后者多见于年轻人，多双耳受累，无明显骨质破坏。

外耳道胆脂瘤可不断压迫鼓膜松弛部向上鼓室内凹陷而形成上鼓室胆脂瘤，也可直接通过破坏外耳道后壁及下壁，侵蚀乳突和面神经骨管，从而引起严重的并发症。韩播［3］报道62例外耳道胆脂瘤患者中有3例面神经裸露，2例外耳道半规管骨管破坏。本组5例侵入上鼓室和乳突，1例有面神经垂直段骨管破坏。

外耳道胆脂瘤的治疗原则是彻底清除胆脂瘤样上皮组织及肉芽组织，磨除破坏的骨质，同时尽量保留鼓膜和听骨。若外耳道皮质缺损过大，可采用外耳道成形术，移植颞肌筋膜，促进上皮化，必要时还需耳甲成形，保证外耳道皮肤的生理平衡及通畅。术后定期随访清理。

以往常规在局麻额镜下行外耳道胆脂瘤摘除术，但额镜下术野狭小、光线弱、耳道暴露差。近年来我科根据病变范围不同及有无感染改用不同的麻醉及手术方式：合并感染或Ⅱ、Ⅲ期胆脂瘤常规在全麻下手术，可减轻病患痛苦，彻底清除病变，保证手术效果；Ⅰ期外耳道胆脂瘤在耳内镜下行外耳道胆脂瘤手术，视野明亮，操作简便，无需外耳道切口，创伤小，特别是对于上鼓室受压凹陷患者无盲区，比耳显微镜有优势，能清楚了解病变范围及鼓膜情况。现在不少学者认为耳内镜行耳科手术有优势［4］，普霞［5］甚至认为对外耳道胆脂瘤及中耳胆脂瘤术后复发的手术治疗，耳内镜是首选器械。但我科认为耳内镜需单手操作，容易出血模糊视野，不如双手操作灵活，且不能同时使用磨钻，所以仅限于Ⅰ期外耳道胆脂瘤。对于Ⅱ、Ⅲ期胆脂瘤我科均在全麻耳显微镜下操作。

术后我们常规给予氧氟沙星滴耳液滴耳，控制感染，防止肉芽组织的形成，但随访中发现外耳道狭窄患者2例，当随访期发现不完全狭窄时我们用氧氟沙星耳膏耳纱填塞换药，1次／w，持续1月，1例外耳道狭窄改善，外耳道通畅，1例抽出填塞物后2w～1月仍然发现外耳道狭窄或闭锁，需行外耳道成形。厉瑞飞等［6］认为外耳道胆脂瘤患者胆脂瘤基质对外耳道皮肤及骨质的长期压迫，使术后肉芽组织更容易增生。术中没有彻底去除炎性病变的皮肤及骨质，过多骨质暴露没有皮片覆盖容易导致骨质增生及肉芽组织形成。术后填塞物脱落过早或未能及时随诊，导致炎性增生，也会很快出现狭窄和闭锁。

综上所述，对于外耳道胆脂瘤患者，根据不同的病变范围及程度，采用不同的麻醉及治疗方法，可取得较好的效果。

［1］王静一，王璟.外耳道胆脂瘤的临床特征及治疗分析［J］.中国药物与临床，2010，10（5）：576－577.

［2］王辉兵，徐志文，唐安洲.胆脂瘤型中耳炎骨质破坏机制的组织酶学研究［J］.耳鼻咽喉－头颈外科，2002，9（1）：62－64.

［3］韩播.62例外耳道胆脂瘤诊治的体会［J］.哈尔滨医药，2006，26（5）：34－35.

［4］任和义，张二香.耳内镜下外耳道胆脂瘤切除术临床分析［J］.临床医药实践，2010，19（1）：34－35.

［5］普霞.耳内镜在外耳道胆脂瘤和中耳胆脂瘤复发患者中的应用［J］.中国医师杂志，2012，14（2）：227－228.

［6］厉瑞飞，胡静，柴亮.耳手术后发生外耳道狭窄、闭锁的分析［J］.中华耳科学杂志，2012，10（3）：330－333.