始发于口腔颌面部恶性淋巴瘤36例临床诊断分析

刘 晖，王 钢， 张俊祥

恶性淋巴瘤(malignant lymphoma，ML)是原发于淋巴结和淋巴结以外的淋巴组织恶性肿瘤，是一种全身性疾病，肿瘤可发生于任何淋巴组织。初始症状发生在口腔颌面部的较为少见。口腔颌面部的ML多发生在结外淋巴组织中，以弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为主[1]，由于其临床表现的复杂性、多样性，早期很容易误、漏诊。作者回顾分析了郑州大学附属洛阳中心医院口腔颌面外科2002～2012年收治的36例始发于口腔颌面部的ML患者的病历资料(患者都经过病理检查确诊)，总结其临床特点，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料36例患者年龄26 ～76岁，平均59.2岁，其中男20例，女16例，肿瘤发生的部位以颈部最多见，为12例(30%)，其余以上下颌软组织、上下颌骨较多见，下颌6例(17%)，上颌5例(14%)。 另外还有面颊部4例，咽旁扁桃体部3例，舌部、腮腺各2例，腭部、颌下腺各1例。患者最常表现为发生部位的肿胀、隆起，一旦肿物穿破黏膜表面时常伴有溃烂现象。发生在下颌的患者又会伴有麻木、疼痛感，发生在咽旁组织的患者伴有吞咽困难， 发生在淋巴结的患者可触及到单个或多个的淋巴巴结肿大。本组分析观察的ML患者均为初诊且以口腔颌面部不适为主诉就诊于口腔颌面外科，后均经病理检查证实。

1.2实验室检查本组病例中20例患者实验室检查显示乳酸脱氧酶(LDH)升高，一些患者有血沉增快，白/球蛋白比的倒置，血浆白蛋白降低，球蛋白升高，碱性磷酸酶增高，伴有进行性贫血等实验室检查指标异常。

2 结果

2.1临床结果其中颈部及颌下13例，初诊为淋巴结炎、结核、转移癌、慢性颌下腺炎症等，病理诊断为弥漫性B细胞淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma，NHL)，局部手术后行化疗、放疗，随访0.5 ～2 a，现存活8例，死亡5例；发生于上下颌骨及牙龈11例，初诊为牙龈瘤、牙龈癌、颌骨肿瘤等，病理诊断滤泡性B细胞淋巴瘤，术后追加化疗、放疗，随访1 a，现存活9例，死亡2例；颊部4例，初诊为化脓性淋巴结炎、颊部肿物，病理诊断弥漫性大B细胞淋巴瘤，局部手术后继续化疗加放疗，随访2 a，现存活；腮腺3例，初诊为多形性腺瘤、腺淋巴瘤，病理诊断NHL，局部手术后追加化疗或(和)放疗，随访1 a，存活2例，死亡1例；咽旁扁桃体2例，初诊为肿物性质待查、化脓性扁桃体炎，病理诊断弥漫性B细胞淋巴瘤，活检术后转入血液内科行化疗过程中因基础病死亡；舌根部2例，初诊舌部肿物，病理诊断滤泡性B细胞淋巴瘤，活检术行化疗，随访0.5 ～2 a，存活1例，死亡1例；腭部1例，初诊为恶性肉芽肿，病理诊断NHL，活检确诊后行放疗，随访1 a，现存活。

2.2典型病例王某，男，48岁。以“发现左下颌牙龈肿物10余天”为主诉就诊。患者无意中发现左下颌牙龈有一玉米粒大小肿物，有间歇性疼痛，曾口服抗生素无效。肿物渐大，以“牙龈肿物”收入院。专科检查见左下7、8牙的颊侧牙龈增生肿大，有—1.2 cm×1.0 cm×0.6 cm大小的肿物，质地中等，触痛(+)， 触诊易出血，表面光滑，无溃疡。门诊以“牙龈肿物”收诊入院拟行手术治疗。手术中见肿物与左下7、8牙相黏连。沿肿物外0.5 cm切口完整切除肿物，并拔出左下7、8牙。术后病理符合B细胞淋巴瘤，倾向滤泡性淋巴瘤Ⅱ级。免疫组化结果：CD45RO灶+、CD20+、CD3灶+、CD5灶+、CD23灶+、CD10-，CD43灶+，Pax-5+，bcl-2+，CK-，Ki-67 10% ，CD79a+，术后确诊后转入血液内科进行进一步治疗。

3 讨论

ML是原发于淋巴结和淋巴结以外的淋巴组织以及单核巨噬细胞系统的恶性肿瘤，是一种全身性疾病，病理可分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkins lymphoma，HL)与NHL两大类[2]。本组颌面部ML均为NHL，其中B细胞型占31例，提示颌面部ML以NHL为主。而NHL中又以B细胞型多见。统计病例数2012年8例，2009～2011年12例，2002～2008年16例，提示ML的发病率有逐年上升趋势。ML可发生在淋巴结内，称为结内型。发生于淋巴结以外的软组织或骨组织则称为结外型。口腔颌面部ML绝大多数为结外型，早期常常是单发性病灶，可发生于牙龈、腭部、舌根部、颊部、颌骨等处。临床表现呈多样性。有炎症、坏死、弥漫性肿胀、肿块等[3]。口腔颌面部原因不明的弥漫性肿胀或肿痛，无明显牙源性、腺源性感染，使用抗炎治疗最初有一定的效果而后期效果不佳，就要高度怀疑患ML的可能，应尽早进行病理检查以明确诊断。发现上腭肿块糜烂、穿孔，经抗炎治疗效果不明显者，应考虑ML可能，有时临床活检时可因切取组织过浅，病理报告大多为慢性炎症、坏死，应反复取检，以免漏诊。颈上部ML常被误诊为转移性癌或颈上部良性肿瘤，头、颈部多个不明原因的表浅淋巴结肿大，可活动，质地坚实有弹性，无急性炎症和结核表现，经抗炎治疗无效后应高度怀疑为本病[4]。

由于口腔颌面部ML临床表现呈多型性、症状多样化和不典型性，而实验室检查缺乏特异性，故临床诊断口腔颌面部ML较为困难，易误、漏诊。其原因多与口腔科医师对淋巴瘤的诊断和治疗认识不足有关[5]，因此对临床可疑的患者，接诊医师需要耐心详细地询问病史并进行全面体检，特别应注意触摸腋窝及腹股沟淋巴结有无肿大，可检查血沉、血常规、生化常规、血清碱性磷酸酶等，还可行骨髓穿刺、B超甚至CT或核磁检查等。虽然B超在口腔颌面部ML的诊断上缺乏特异性，但可提供患者脏器间的大致情况，对临床诊断有一定的参考价值[6]。发生于口腔颌面部颌骨的ML患者CT检查常有颌骨组织溶骨性破坏，发生于颌面软组织的ML患者的核磁检查常表现类圆形等密度影像，大多数同侧颈部深浅淋巴结肿大[7]。部分患者乳酸脱氧酶升高，本组为20例，这与文献报道LDH水平增高，提示ML患病可能性增大的结论一致[8]。临床疑为ML及时病检非常重要，确切充分的组织学检查是诊断ML的最基本依据。口腔颌面部ML常有一些早期临床异常表现发生，临床医生若能提高对本病的认识，及时病检，早期明确其病理诊断，综合治疗效果较好。

参考文献：

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