剖宫产术后再次足月妊娠分娩方式的选择

杨淑萍

近年来随着剖宫产率的升高，剖宫产术瘢痕子宫再次妊娠也随之升高。因此其足月妊娠的分娩方式日益受到产科工作者的关注。回顾我院剖宫产术后再次足月妊娠112例加以总结分析，目的在于探讨剖宫产术后再次足月妊娠选择合理的分娩方式，降低母婴并发症。

1 临床资料

1.1一般资料我院2008年1月～2012年12月剖宫产术后再次足月妊娠112例，其中再次剖宫产术100例，阴道分娩12例。产妇年龄21～40岁，孕次2～5次，孕周37～42周，距上次剖宫产时间2 a以上。

1.2分娩方式与结果择期剖宫产术76例，急症剖宫产术24例，家属要求剖宫产(社会因素)52例。有再次剖宫产指征的24例，手术指征胎位异常、巨大儿、胎儿宫内窘迫，B超监测提示子宫切口可能愈合不良等。于预产期前1周，B超提示胎儿成熟。采用子宫下段横切口98例。因黏连严重无法暴露子宫下段而行子宫体部剖宫产术2例。手术历时平均70 min，最长2 h，最短30 min。产后出血200～1 600 mL，平均350 mL。新生儿窒息3例，新生儿平均体质量3 200 g。剖宫产术后再次妊娠阴道试产20例，经B超监测评定子宫瘢痕愈合良好，而行引产、催产，8例采用米非司酮50 mg，1日2次口服3 d，或地西泮10 mg静脉推入，促宫颈成熟，4例临产后阴道顺利分娩。8例自然临产后阴道顺利分娩，其中剖宫产的产妇中，有8例经试产后改行剖宫产术，3例因为胎儿宫内窘迫，3例难以忍受疼痛要求剖宫产术，2例因继发宫缩乏力，阴道分娩成功率60%。阴道分娩产后出血80～200 mL，平均100 mL。新生儿体质量3 100 g，新生儿窒息1例。

2 讨论

剖宫产是处理高危妊娠的一种重要方法，是产科常见手术之一。由于各种原因剖宫产率逐年上升，国内报道有的医院剖宫产率达60.14%[1]。剖宫产率上升在一定范围内对降低孕产妇和新生儿死亡率有一定的帮助，但剖宫产率升高到一定水平后再盲目提高剖宫产并未使母婴病死率降低，反而会带来母婴健康的负面影响。近年来剖宫产率的不断升高，并没有降低围产儿的死亡率，相反由此引起的母婴并发症的报道日渐增多，降低剖宫产率已是产科工作者亟待解决的问题。要改变观念，对于剖宫产术后再次足月妊娠的子宫，不要认为是重复剖宫产术的绝对指征。研究表明，剖宫产术后再次妊娠分娩，试产与剖宫产相比利多弊少[2]。对于无重复剖宫产指征者，在严密观察下可以催产，给一个阴道分娩的机会。经我们的临床实践可证实，这不是没有可能的，而且与重复剖宫产术比较也是相对安全的。其剖宫产术后瘢痕子宫再次足月妊娠阴道分娩的产后出血较重复剖宫产术产后出血少很多，并且新生儿窒息也有所降低。对于剖宫产术后再次足月妊娠阴道试产病例的选择是阴道分娩成功的关键。前次剖宫产术为子宫下段横切口，无术中裂伤，术后无感染，切口I期愈合，并且B超监测子宫前壁完好无损，瘢痕厚度达0.2～0.4 cm，无前次剖宫产指征，也无新的剖宫产指征，此次妊娠距前次剖宫产2 a以上，并无妊娠并发症，医院具备输血、输液和抢救的条件。对于阴道试产者应由高年资产科医生严密观察产程进展及胎心的变化，及时发现胎儿宫内窘迫，先兆子宫破裂。如出现瘢痕处压痛或肉眼血尿，考虑先兆子宫破裂，立即改剖宫产术。子宫破裂是剖宫产术后再次足月妊娠阴道试产过程中最严重的并发症。

参考文献：

[1]刘玲，冯小风，易桂英.10年间剖宫产率及指征变化与围产儿死亡的关系[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(1)：43.

[2]张小勤.剖宫产术后再次妊娠的177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2006，22(1)：57-58.