复合外固定架治疗胫腓骨远端粉碎性骨折临床观察

王端勋，朱 光，闫小磊

胫腓骨远端粉碎性骨折在临床上较常见，如果治疗不当，容易出现胫骨骨折不愈合或延迟愈合，影响患肢功能的恢复。我院自2003～2011年，对72例胫腓骨远端粉碎性骨折分别采用透视下闭合整复多功能外固定架治疗和切开复位钢板螺丝钉内固定治疗。现总结报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料本组72例病人中，男46例，女26例。其中胫腓骨开放性粉碎性骨折16例，闭合性的骨折56例。将病人按治疗方法不同分为A和B两组，A组共39例，均采用透视下闭合整复复合外固定架治疗，并对部分骨缺损病人局部植松质骨或给予简单的螺丝钉等内固定治疗；B组共33例，均给予切开复位钢板螺丝钉内固定治疗，对于部分骨缺损的病人局部植松质骨进行治疗。

1.2治疗方法A组患者在连续硬膜外或全身麻醉下施行手术。对于开放性骨折，首先给予彻底清创，对于污染重不适合1期植骨者，采取2期处理。在C型臂透视下闭合整复胫骨骨折，根据外固定架的长度，分别在跟骨和胫骨上选择进针点，将4.5的骨圆针，胫骨自外而内，从腓骨前缘垂直在冠状位上钻入胫骨干内，调整内外侧外露骨圆针长度；跟骨自内而外，在冠状位上钻入骨圆针，且进针点尽量靠近跟骨的前半部分，以达到接近踝关节中心的纵行力线上；在透视证实胫骨骨折对位对线良好后，利用钉棒的万向接头，在小腿内外侧分别安放多功能外固定架棒体，并固定小腿的长度，这样力线就有了保证，小腿骨折成角畸形得到纠正，同时可以纠正小腿的分离及重叠移位；在内外棒体间利用弧形杆连接，借助于万向接头相连接；在小腿前侧骨折远近端，分别钻入外固定架专用钉，并借助于万向接头，将钉固定于弧形连接杆上，这样可以固定小腿的侧方移位及避免内外旋转的情况。对于有小骨折块移位的可以利用克氏针进行翘拨帮助复位，必要时在小腿前侧切小口帮助骨折复位，可用简单的螺钉加以固定，对于有明显的骨缺损的条件允许的1期植骨，对于污染较重，感染风险加大的，可以采用2期植骨治疗。对于合并腓骨骨折的可以闭合穿针或切开复位内固定进行治疗，因为腓骨的稳定性，是对胫骨骨折外固定架治疗的有力保证，增加了胫骨骨折的稳定性。对于B 组胫腓骨下段粉碎性骨折病人采用常规切开复位钢板螺丝钉进行内固定术，根据情况进行植骨等治疗。

1.3评定标准优：骨折愈合良好，踝关节功能完全恢复；良：骨折愈合欠佳或骨折延迟愈合，踝关节活动时轻度疼痛，不影响日常工作者；差：骨折愈合欠佳或者不愈合，需要再次手术，踝关节活动时疼痛，功能恢复差，影响日常工作者。

1.4治疗结果本组72例病人均得到满意的随访，最短1 a 2个月，最长1 a 8个月，平均1 a 5个月。A组优32例，占82%；良6例，占15.4%;差1例，占2.6%。B组优20例，占60.1%；良9例，占27.2%；差4例，占12.7 %。A组的差1例给予2期植骨，获得了骨折愈合；B组差4例2期再植骨，3例骨延迟愈合，1例仍未愈合，转上级医院行带血管骨瓣移植后骨折延迟愈合。显然A组优良率明显大于B组优良率。

2 讨论

胫骨下段的血液供应有一定的特殊性，是靠来自中段的滋养动脉供应的，一旦骨折，远折段就基本上失去了血液供应。因此在治疗时，尽可能保存残存的血液供应就显得比较重要。所以使用多功能外固定架透视下闭合整复复合外固定架治疗，是一种创伤较小的微创手术，为骨折的愈合提供了条件；相比之下，切开复位钢板内固定治疗，创伤较大，虽然骨折位置相对较好，但是不愈合率相对较高，影响患肢的功能。

该外固定架结构简单、操作方便，当出现骨折复位不满意时可以随时进行调整，可以满足骨折的重叠分离成角侧方旋转等移位纠正的需要，具有高强度、高稳定性的特点及承受复合载荷的力学特点，固定后较稳固牢靠，这些都是切开手术所不具备的。另外由于使用了外固定架，减少了对伤口软组织的再度损伤，也不需要考虑内植物的覆盖问题，不需要剥离过多骨膜，减少了局部创面的感染机会等，为骨折的愈合提供了保障，也为局部的骨皮缺损2期修复重建创造了条件[1]。

使用多功能外固定架，可以早期下床活动，消除小腿肿胀，促进血液循环，减少了患肢伤后的并发症，为患肢功能的康复提供了保证。定期复查拍片，在发现骨折有不愈合迹象时可以调整外固定架的长度，减少固定架的应力遮挡，增加骨折端压应力，有利于促进骨折愈合，这一点明显优于切开复位的患者。

总之，对于胫腓骨下段粉碎性骨折的治疗，透视下闭合整复多功能外固定架进行治疗，是一种操作简单、创伤小、愈合率高、患者功能恢复较好的治疗方法。但是对于胫腓骨远端骨折手术治疗比较困难，其医疗条件和内固定器械的选择都有较高的要求，由于创伤较重，外固定时间较长，骨折延迟愈合等原因，后期出现创伤性关节炎的可能性较大[2]。因此我们在治疗时要注意在不影响骨折愈合的情况下，尽早进行功能锻炼，防止踝关节功能障碍。

参考文献：

[1]瞿玉兴，王能，项伟，等.外固定支架治疗开放性胫腓骨骨折46例[J].苏州大学学报：医学版，2002，22：588.

[2]高伟，高堪达，陶杰，等.外固定架在高能量Pilon骨折分期治疗中的价值探讨[J].中华危重症医学杂志，2008，1(2)：84-88.