医源性输尿管损伤一期修复20例体会*

关登海 郑少斌

(阳江市人民医院，广东 阳江 529500；南方医科大学南方医院泌尿外科，广东 广州 510515)

医源性输尿管损伤是泌尿外科、妇科、肠道外科等手术的常见并发症之一，主要发生在输尿管镜的碎石、取石术，妇科手术的子宫全切(包括开放性子宫切除、腹腔镜子宫切除、阴式子宫切除)、宫颈癌根治术、卵巢手术，胃肠外科的升、降结肠、乙状结肠及直肠手术中。如何及时发现及高质量处理输尿管损伤，已成为泌尿外科的重要课题之一。本科近12年共收治输尿管损伤患者20例，其中19例行一期修复，l例行二期修复，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2000年10月至2012年12月，共收治医源性输尿管损伤20例，年龄32～60(中位年龄46)岁，其中男3例，女17例；单侧输尿管损伤l8例，双侧输尿管损伤2例；上段输尿管损伤1例，中、下段输尿管损伤17例，长段输尿管损伤性缺损(超过5cm)2例。

1.2损伤原因输尿管镜碎石、取石4例，结肠肝曲肿瘤手术1例，乙状结肠肿瘤手术l例，子宫肌瘤行子宫全切手术5例(其中子宫肌瘤行阴式子宫切除术2例)，卵巢癌手术l例，宫颈癌行根治行子宫全切手术8例。

1.3损伤类型输尿管钳夹伤l例，输尿管穿孔1例，输尿管黏膜撕脱伤3例，超过lOcm的输尿管缺损l例，超过5cm的输尿管缺损l例，输尿管结扎并离断2例，单纯输尿管离断4例，小于5cm输尿管缺损7例。

1.4输尿管损伤的临床表现及发现时间 (1)临床表现：1例因输尿管镜碎石取石术中，发现腹部膨隆，即予探查，发现腹膜后大量灌注液，仔细探查为上段输尿管穿孔；3例因在输尿管镜取石后，发现输尿管内出血及经输尿管镜内置双J管困难而行输尿管探查；2例在肠道外科手术中发现有淡黄色尿液流出；2例子宫手术患者术后出现腰痛而行大剂量排泄性静脉尿路造影及逆行造影而发现，另l2例患者子宫手术后创内引流管引流出大量淡黄色尿液，经泌尿外科检查发现。(2)发现时间：手术中即时发现8例，<72h内发现11例，而，>72h发现l例，该例是因为术后1d患者即出现腰痛，请泌尿外科医师会诊，会诊医师为一低年资主治医师，当时未引起注意，术后4d再次请泌尿外科医师会诊而发现。

1.5处理方式(1)4例发生在输尿管镜碎石、取石中：其中1例因为冲洗液进入腹膜后而出现腹部膨隆，即行输尿管探查，发现输尿管上段穿孔，取出残留结石后，内置双J管；另3例是因为在取石过程中，发现输尿管腔出血、视野不清，输尿管镜置双J管失败，即行输尿管探查，l例为上段输尿管黏膜撕脱，另2例为下段输尿管黏膜撕脱，取出残留结石后将残留输尿管黏膜复位，并内置双J管；(2)1例结肠肝曲肿瘤手术中见有淡黄色液体流出发现，误将部分中上段输尿管切除，切除输尿管长度超过5cm，即与胃肠外科医师商榷后，保留回盲部及阑尾，用阑尾替代输尿管手术；(3)1例乙状结肠手术误将部分输尿管切除，行输尿管膀胱瓣管吻合；(4)14例为妇科手术，其中及时发现输尿管钳夹伤l例，行输尿管切开并留置双J管；4例为下段输尿管缺损，残留输尿管长度不能直接吻合到膀胱上，行膀胱管状瓣输尿管成形术，另5例为靠近膀胱处输尿管损伤，行输尿管膀胱再移植术；3例输尿管损伤小于3cm，行输尿管端一端吻合术；l例因术后4d发现，行输尿管腹壁造瘘，6个月后行二期手术(膀胱管状瓣输尿管成形术)获得成功。

2 结 果

2.1手术效果 所有病例手术顺利，无手术死亡病例，19例一期手术患者无漏尿等并发症，30～90d拔内支架管(双J管)，术后10～32d出院，其中1例于出院后2个月出现腰部胀痛，经排泄性静脉尿路造影检查，提示为原损伤手术部位输尿管狭窄，再次内置双J管成功，术后6个月行经输尿管镜输尿管狭窄内切开术后顺利恢复；l例因输尿管损伤后发现时间晚(已术后4d)，超过72h，一期行输尿管腹壁造瘘，6个月后行二期手术：膀胱管状瓣输尿管成形术后顺利出院。

2.2随访情况20例输尿管损伤患者均获得随访，随访率100%，术后平均随访时间l8个月(3～24个月)，随访方式为：尿液分析、肾功、8超、同位素肾图、KUBIVP(排泄性静脉尿路造影)，除l例输尿管损伤术后2个月出现狭窄外(前述)，其他患者尿液分析正常、无肾积水、无损伤处输尿管狭窄，患侧肾功能良好。

3 讨 论

输尿管损伤多见于盆腔手术，特别是妇科手术及结肠、直肠手术[1]，但随着泌尿外科微创技术在基层医院的广泛开展，输尿管损伤有着逐年增加的趋势[2]，及早处理输尿管损伤显得尤为关键[3]，输尿管损伤的修复方式很多，要根据输尿管损伤的类型、部位、损伤的长度等采取不同的手术方式，同时手术成功也与术者的经验、手术技巧、手术时机的选择等有很大的关系，稍有不慎，可能再次或多次手术，给患者带来极大的痛苦和经济负担。

3.1输尿管损伤修复时间的选择术中输尿管损伤以及时发现，及时处理最好，如果术中未及时发现，再次手术应在72h内完成。超过72h，因组织的炎症、水肿及大量的尿液渗出并可能合并感染，一期手术修复的风险极高，容易导至吻合口漏尿而至手术失败，所以输尿管损伤时间过长，超过72h者，最好行患侧肾造瘘或输尿管腹壁造瘘。

3.2手术方式的选择单纯的输尿管穿孔、输尿管钳夹、结扎、较小范围的输尿管黏膜剥脱可行输尿管修补、结扎松解后内置双J管，置管时间3～6个月；范围较大的输尿管黏膜剥脱应尽量将残存的输尿管黏膜复位并内置双J管3—6个月，虽然输尿管上皮的再生能力很强，但黏膜损伤范围较大，不进行黏膜复位仍然可能导致输尿管狭窄；如中、上段输尿管缺损太长(超过5cm)，可行自体肾移植、肠代输尿管、阑尾代输尿管(右侧输尿管缺损)[4]；下段输尿管损伤超过5cm以上者，可行膀胱管状瓣输尿管成形术[5]；输尿管缺损小于3cm者，可行输尿管直接吻合；下段输尿管缺损在3—5cm左右可行输尿管膀胱再植术。输尿管损伤后的手术是一项精细、复杂的手术，除了尽大可能及时处理外，手术者的经验、技巧尤为重要，笔者通过20例输尿管损伤修复体会到：(1)输尿管镜手术中，术者在置入输尿管镜前，要先放安全导丝留在输尿管里但留在输尿管镜外，操作动作要轻柔，切勿施暴力，否则极易导致输尿管穿孔；在输尿管取石过程中，应尽量将结石打碎后再取，如果退镜困难，勿强行退镜，应迅速改为开放性手术；(2)在结肠、直肠及妇科手术前应了解是否有肾积水，是否有输尿管扩张，了解输尿管的走行、输尿管是否同后腹膜及肿瘤有粘连等情况，在术中切勿大块钳夹、切割组织，术后创口内一定要留置引流管严密观察引流量及引流液颜色；(3)如引流量特多，或患者出现腰痛，要及时请有经验的泌尿外科医师会诊，并作相应的检查：如B超、大剂量KU—BIVP、逆行造影等；(4)一经确诊，手术时机要选择恰当，72h内发现者应及时行一期修复，超过72h者最好行患侧肾造瘘或输尿管腹壁造瘘；(5)根据输尿管损伤的部位、输尿管损伤的长度等而选择不同的手术方式。

总之，输尿管损伤已成为泌尿外科、妇科、肠道外科医师难以回避的问题，泌尿外科医师在处理这种特殊并发症的过程中，要注意一期修复的成功率，及时的手术、恰当的手术方式的选择、有经验的泌尿外科医师是手术成功的关键。

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[3] 徐祗顺．输尿管损伤[J]．山东医药，2010，40(11)：39-40．

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[5] Modi P，God R，Dodiya S．Laparoscopie ureteroneocystostomy for dista|ureteral injurie Urology，2005，66(4)：751．