茵陈四物汤加减治疗胆心综合征临床体会

王 静，朱方颖，张世亮（指导）

（1.山东中医药大学2011级硕士研究生，山东 济南250014；2.山东省中医院西院区心内科，山东 济南250011）

胆心综合征（Chole-heart syndrome）是指由胆道疾病（急慢性胆囊炎、胆结石等）引起的酷似冠心病症状为主要表现的胆道疾病并发症，其心脏症状的严重程度与胆道疾病病情呈正相关，心脏并无器质性病变，心脏症状随胆道疾病的控制或治愈而缓解甚至完全恢复［1］。

1 发病机理

胆道高压及神经反射，心脏感觉受胸2～8脊神经支配，胆囊受胸4～9脊神经支配，在感觉支配上定位弥散，在胸4～5脊神经有交叉现象，通过脊髓同节反射，胆囊疾病可反射地引起心搏加快、耗氧量增加。腹部迷走神经对心血管系统有重要的调节作用，胆囊受炎症刺激后经过内脏神经传入至迷走神经背侧核、孤束核、疑核及脑干网状结构，再通过迷走神经传入心脏，引起冠状动脉收缩，血流减少，从而出现心肌缺血、心律失常表现［2］。

2 临床表现

胆心综合征极易与冠心病相混淆，两者鉴别点为：①发病诱因：心绞痛多在运动或劳累后发作，而胆绞痛多在进食油腻后发作。②疼痛部位：心绞痛多见于心前区，胆绞痛多见于右上腹，常伴发热、黄疸及恶心呕吐等消化道症状。③发病年龄和性别：心绞痛多见于40岁以上的男性，而胆绞痛多见于40岁以上的肥胖女性。④心电图改变：胆心综合征的心电图改变常呈一过性，症状缓解后心电图恢复正常；而心绞痛症状缓解后仍有心电图的持续改变。

3 病案举例

张某，女，65岁。间歇性心前区不适，胸闷、剑突下疼痛3年，于当地医院诊为冠心病，服用复方丹参滴丸、欣康等药后略有好转。现胸闷、剑突下疼痛，偶有心慌，常于劳累及进食油腻之品后发作，每次发作持续约10min，休息后缓解，口干口苦，纳可，饱餐后偶有恶心，眠差，小便可，大便干，舌红苔黄厚腻，脉滑。查形体肥胖，右上腹略有压痛。心电图示ST段在Ⅱ、Ⅲ、avF导联水平下移0.1～0.3mV，V4～V6导联T波低平。腹部彩超示慢性胆囊炎，胆囊结石，胆囊壁厚0.4cm，内有大小不等强回声，最大0.4cm×0.5cm。血、尿、大便常规，肝肾功能，血糖、血脂检测大致正常。西医诊断为胆心综合征。中医诊断为胸痹，胆经湿热、痰火扰心。在治疗冠心病的同时予以左氧氟沙星静脉点滴，另用茵陈四物汤。药用茵陈30g，黄连12g，生地12g，当归20g，白芍15g，川芎20g，茯苓15g，炒白术30g，酒大黄9g，焦三仙各30g，煅牡蛎30g，厚朴15g，苍术15g。日1剂，水煎300mL，分早晚两次餐后0.5h温服。治疗2周后，胸痛、心悸未发作，大便通畅，口干口苦消失，无短气乏力、无恶心呕吐。复查心电图心肌缺血改变好转，T波无低平。出院后自带中药继续治疗，4周后大便略稀，日3次，将药量减半继续口服，2个月后复查腹部彩超示胆囊炎，胆囊壁欠光滑，未见结石。随访1年，偶有轻度胸闷、气短，无心前区疼痛发作，休息后即可缓解。

4 体 会

本病属中医“胸痹”范畴。病机为情志不畅，胆气郁结，郁而化热，气滞血瘀，痰湿内生；或因嗜食油腻生冷，生湿化痰，困阻中焦，中焦停湿，肝胆火郁。治宜清泄湿热，活血化瘀，健脾行气。茵陈四物汤中大黄、茵陈疏肝利胆、清泄肝胆湿热，当归补血活血，茯苓、白术、苍术、焦三仙补益脾胃之气，川芎行气，白芍解痉止痛，大黄通利大便。药理研究表明，茵陈能加速胆汁排泄，改善胆汁郁结，在增加胆汁分泌的同时也能增加胆汁中的固体物、胆酸和胆红素的排出量，茵陈中的香豆素类化合物具有扩张血管，防止氧自由基的生成，促使血管内皮细胞释放一氧化氮和前列环素，降血脂，抗凝血等作用。黄连具有利胆的作用。诸药合用共奏利胆排石、益气、止痛之功。

伴有胆道结石的胆心综合征，首选的办法是外科手术取出结石，但对于泥沙样结石、结石小无手术指征、伴有手术禁忌症、不愿接受手术治疗的患者，中西医结合治疗不失为一种可取的治疗手段。

［1］黄志强.当代胆道外科学［M］.2版.上海：上海科学技术出版社，1998：318-323.

［2］秦玲，王立波，谷兰.胆心综合征发生机制的研究进展［J］.临床肝胆病杂志，2002，18（4）：197-198.