门诊烧伤的预防与治疗

Emillia CO Lloyd，Blake C Rodgers(著)，周淑新，葛 军(译)

大多数烧伤可由初级保健医生在门诊实施治疗。加强预防可使烧伤发生率明显下降，特别对儿童而言。与其他创伤管理相似，烧伤管理包括初级和次级评估。处理浅度烧伤可采用药液、蜂蜜、芦荟或抗生素软膏局部用药。部分皮层烧伤局部用抗菌药物或吸收性封闭敷料有助于减少疼痛、促进愈合和防止创面干燥。局部用磺胺嘧啶银为标准疗法；不过，新型封闭敷料能加快愈合，具有更高的成本效应。患者烧伤后，医生必须对患者反复评估并对转至烧伤专科医生的指征有所意识[1]。有关门诊烧伤的预防与治疗的主要临床建议见表1。

美国每年>50万人因烧伤去急诊科就诊，4万人需住院治疗。因此，大多数烧伤患者在门诊接受治疗，使得初级保健医生成为每年数千名烧伤患者的主要治疗资源。本文将讨论有关烧伤的几个问题：加强预防以降低烧伤发生率；目前门诊轻度烧伤评估与管理；转至专科医疗单位或烧伤病房的指征[1]。

注：A=意见一致，高质量患者源性证据；B=意见不一致或质量有限患者源性证据；C=共识、疾病源性证据、实践、专家意见或系列病例

1　烧伤预防[1]

儿童烧伤最为常见。儿童烫伤占烧伤80%，常因儿童将热物体从炉子或桌子上打翻后接触热物体或液体而烫伤。火焰伤常见于>6岁的患者。6～16岁儿童可能会摆弄打火机、打火机油、鞭炮和汽油。老年人为烧伤另一高危群体。

虽然尚未就烧伤预防项目对死亡率的影响做出评估，但是鉴于烧伤事件的高发率，儿童保健服务中应包括预防烧伤的内容。大多数烧伤是可预防的，针对家中潜在的危险因素做好教育至关重要(见表2)。

表2　儿童烧伤预防[1]

2　解剖学和皮肤功能[1]

烧伤会使皮肤3个解剖层(即表皮、真皮和皮下组织)的功能受损。表皮作为屏障防止水分丢失和细菌侵入。烧伤后需处理局部创面及进行补液治疗。真皮提供弹性防止机械性损伤，真皮内血管为所有皮层供血。皮肤受损时，表皮细胞从真皮附属物内的深层细胞中再生，这也是为什么深层真皮损伤会导致明显瘢痕及永久性皮肤损伤的原因。

3　烧伤的分类[1]

烧伤的深度和面积是确定是否为轻度烧伤的重要因素，对于确定烧伤初步评估和管理也尤为关键(见表3)。浅度烧伤常在门诊实施治疗，而全皮层烧伤(Ⅲ度烧伤)必须由专科医生做评估，因为有可能需做清创和移植术。烧伤在前几天内会向更高类别转化，使确定烧伤深度变得复杂。因热损伤未在初始评估完全呈现出来，受损的皮肤继续扩大、烧伤深度加深，烧伤程度就会向更高类别转化。因此，有必要对所有类型的烧伤做反复评估和评价。

经评估部分皮层和全皮层烧伤面积占患者体表面积的百分比来确定烧伤面积(见图1)。Ⅰ度烧伤不属烧伤面积正式评估范围。伦德-布劳德分级法可用于成人和儿童烧伤面积的初步评估。九分法简图有助于迅速评估烧伤面积，但此法不如伦德-布劳德分级法精确，特别对儿童而言。手掌法常用于测量小面积烧伤，手掌面积约为体表面积的1%。有研究表明，成人手掌更接近体表面积的0.8%，而儿童手掌约为人体表面积的1%。

表3　轻度烧伤分类标准[1]

3.1浅表(Ⅰ度)烧伤Ⅰ度烧伤仅累及表皮；如晒伤，可呈现红斑、疼痛和干燥(见图2)。Ⅰ度烧伤常为严重紫外线暴露或轻度热损伤所致。Ⅰ度烧伤愈合常需5～10 d。

3.2浅部分皮层(浅Ⅱ度)烧伤Ⅱ度烧伤累及全表皮层及部分真皮层。浅部分皮层烧伤损伤真皮乳头上层；临床表现为：水疱清且有渗出、潮湿、红斑皮肤和触及时疼痛、变白(见图3和4)。这些烧伤2周内愈合，一般不留瘢痕；不过，也有出现瘢痕及色素沉着的可能。

3.3深部分皮层(深Ⅱ度)烧伤深Ⅱ度烧伤累及真皮深层(即网状真皮层)。伤口白而非漂白色(见图5～7)。这些烧伤愈合时间不会<3周，常致瘢痕和挛缩。

图1[1]烧伤面积评估图解。(A)九分法将人体分为几个部分，每部分各占全身面积的9%或18%。(B) 伦德-布劳德分类法评估烧伤面积更精确，特别对儿童而言

图2[1]手臂Ⅰ度烧伤

图3[1]腹部和腹股沟部分皮层(浅Ⅱ度)烧伤

图4[1]1例儿童膝部部分皮层(浅Ⅱ度)烧伤(应将水疱清创以便于关节自由活动)

图5[1]1例儿童腹部及手臂深部分皮层(深Ⅱ度)烧伤

图6[1]小腿深部分皮层(深Ⅱ度)烧伤

图7[1]颈及面部深部分皮层烧伤(深Ⅱ度)(此患者因面部及颈部烧伤出现水肿而立即行气管插管)

3.4全皮层(Ⅲ度)烧伤Ⅲ度烧伤破坏全皮层，包括皮下脂肪。他们呈深褐色或黄褐色；革质感，无触觉。这些伤口常需皮肤移植，也可致挛缩。

3.5Ⅳ度烧伤Ⅳ度烧伤破坏全皮层且延伸至肌肉、肌腱或骨骼。

4　烧伤初始管理[1]

在美国，有>95%烧伤可成功地在门诊实施处理。具有烧伤治疗基础知识的初级保健医生可达到良好的治疗结果。由于烧伤呈动态发展，门诊管理中密切监测及随访很关键。烧伤管理目标包括迅速愈合、疼痛控制、受损区域功能完全恢复及理想的美观效果。

所有烧伤都应视为创伤；因此初步评估应包括初级检查，确保检查后用衣物将体表遮盖，因表皮损伤可引起体温调节问题。由于气道水肿或吸入性损伤风险，无论烧伤面积大小，面部及颈部烧伤均需迅速做气道评估。次级检查应包括烧伤面积评估，注意觉察是否存有虐待的隐情。评估烧伤面积、深度和周围情况。这些初步评估将用于决定是否采用住院还是门诊管理。Ⅰ度以上烧伤患者均需注射破伤风。

轻度热灼伤后立即用冷自来水冲洗，对此虽有争议但还是建议做。动物实验表明，灼伤部位用自来水冲20 min可减少损伤深度，促进上皮再生并改善美观度；不过，有限的人类研究提示效果仅持续1 h。虽然轻度烧伤在家中可用冷水冲，但不可以用冰水浸泡，因冰水可导致进一步损伤及低体温症。去除所有可致进一步损伤的物质。立即控制疼痛。因烧伤需几周才能愈合，要合理使用止痛药。清创及换敷料前给予充足止痛药。

评估和疼痛控制后，必须清创。不建议用聚乙烯吡啶酮/碘溶液(聚烯吡酮磺)、氯己定或其他制剂清洁创面。用消毒水清创完全可以去除碎屑。对于部分皮层烧伤患者水疱处理存在争议，但有证据表明小水疱(<6 mm)无需处理。壁薄的大水疱需做清创处理；大水疱本身就容易破，从压力和感染的角度看，用敷料直接敷于伤口是有益的。若水疱妨碍了关节活动或容易破裂则需做清创。

局部烧伤护理是许多研究和讨论的话题。烧伤创面愈合最佳环境为湿润-非潮湿环境，此环境可促进上皮再生并防止细胞脱水。创建此环境的最好方法是使用局部制剂或封闭敷料减少水分丢失(见表4)。局部用制剂可控制疼痛、促进愈合并预防创面感染及干燥。

表4　常规局部用药及创面膜[1]

译者注：*为吸收剂、 弹性体和粘胶剂的复合物。DuoDerm 由二层结构组成,外层柔软含有防水性聚氨基甲酸乙脂；内层为亲水性颗粒和疏水性聚合物混合而成。 Urgotul 属于新型防粘敷料,是将分散在矿脂中的水胶体聚合物种植于聚酯织网所形成的脂质胶体敷料;△Transcyte采用真皮成纤维细胞，表皮层为尼龙网，将成纤维细胞培养在尼龙网上，用于Ⅱ度烧伤皮肤移植或Ⅲ度暂时覆盖

局部用药液、蜂蜜、芦荟或抗生素软膏可有效地治疗浅度烧伤。这些治疗脂类成分可加速受损皮肤的修复，减轻干燥。尽管浅度烧伤患者无用药需求，有证据表明局部用非甾体消炎药和芦荟汁可减轻疼痛。局部用皮质激素未显示可减轻炎性反应；因此，不用于浅度烧伤或晒伤。局部用抗菌剂或吸收性封闭敷料可用于部分皮层烧伤治疗，以缓解疼痛、促进愈合和防止创面干燥。局部用磺胺嘧啶银为部分皮层烧伤的标准抗菌治疗；不过，对磺胺过敏者、孕妇和新生儿禁用。

许多小型研究对新型封闭敷料与磺胺嘧啶银进行比较。不过，2008年1篇Cochrane综述文章发现所含研究存有缺陷，因此能指导医生的证据很少。文章作者认为应考虑用新型封闭敷料替代磺胺嘧啶银，因为他们使创面愈合得更快、减少疼痛、敷料更换频次少，从而提高患者满意度。有些新型封闭敷料比磺胺嘧啶银成本效应高。医生应教授患者在家中更换敷料的正确方法。

系统性回顾研究表明，在医院使用的预防性全身用抗生素并不能降低病死率，因此，对烧伤不做常规推荐。

5　长期管理和转诊[1]

虽然蜂窝组织炎不常见于烧伤患者，但其可致皮肤严重红斑、渗出、疼痛和水肿。由于愈合的创面常呈现红斑、疼痛和水肿，造成评估困难。感染可进展迅速；烧伤创面最常见的病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌及克雷白杆菌。抗生素治疗要依据局部耐药性，选择对革兰阴性和革兰阳性细菌有效的抗生素。

瘙痒和神经痛为烧伤后常见并发症。组胺H1受体拮抗剂，如西替利嗪(cetirizine，仙特明Zyrtec)为治疗烧伤后瘙痒最安全的药物。三环类抗抑郁药多塞平(多虑平doxepin)具有抗组胺特性，局部用药可减少烧伤后瘙痒和红斑。某些小型研究证实，脉冲染色激光治疗对烧伤后瘙痒有效，不过还需做进一步研究。最近某回顾性研究发现，普加巴林(pregabalin，Lyrica)可使69%的烧伤后神经痛患者得到缓解。

美国烧伤协会制定的标准可帮助医生确定何时需将患者转至烧伤中心(见表5)。在非烧伤中心接受治疗的半数患者符合这些转诊标准，有许多在非烧伤中心接受治疗的患者去了疗养院，因未遵循这些标准而加重了保健系统的负担。

表5　美国烧伤学会烧伤中心转诊标准

在处理创面过程中，对于跨关节烧伤、有可能出现功能或活动范围受损的患者需接受专业和物理治疗。烧伤常伴发疼痛，患者活动受限致周边关节僵硬、无力。以下患者应转至烧伤科医生：全皮层烧伤(Ⅲ度烧伤)、手、足、会阴或生殖部位烧伤(以这些部位的解剖和功能为由)；环状烧伤(以患间隔综合征风险为由)。面部烧伤患者也应进行转诊，由于这些烧伤能引起心理创伤和身份认证问题。

若患者前72 h创面恶化或能引起明显瘢痕或任何程度挛缩，需转至外科或烧伤专科医生。若在门诊治疗过程中对烧伤管理问题存在疑惑，需寻求会诊。

6　相关链接[2-3]

父母常忽视家庭潜在危险因素，如用跑步机也存在着婴幼儿烫伤相关风险，家庭成员对此应有所意识。有案例表明，母亲在跑步机上慢跑，仅几秒钟，孩子就烫伤了，因而跑步机应置于便于看管儿童处[2]。

2008年，Singer提出，轻度热灼伤,烫伤后30 min内立即用15～25 ℃ 冷自来水冲可减少疼痛、损伤深度和面积、手术率、留瘢痕率和病死率。浅Ⅱ度烧伤局部用抗菌剂或吸收性封闭敷料。与局部用抗菌剂相比，封闭敷料具有使用方便、疼痛减轻、创面愈合快的优点。对污染或感染或渗出量大的创面选择局部用抗菌剂及脱脂纱布敷料。传统的局部抗菌药物含银，如磺胺嘧啶银，常用于深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤。不过，这些抗菌药物可产生细胞毒性，致创面愈合延迟。合成敷料通过缓释减少细胞毒性作用。与磺胺嘧啶银相比，合成敷料更能缓解疼痛和促进愈合，成本效应高。吸收性水胶体可用于渗出性烧伤， 尽管有异味。与磺胺嘧啶银相比，这些敷料更容易被患者接受，用于浅部分皮层烧伤，患者美容效果更佳，与胶原敷料效果相同而且便宜。不建议用聚氨酯膜，因其不能吸收渗出液。硅酮网状敷料轻轻覆盖在创面上可使渗出物向二层敷料渗透，与磺胺嘧啶银相比，创面愈合要快。胶原或皮肤细胞生物敷料用于深度烧伤[3]。

化学烧伤通过化学制剂与组织交互作用而致组织损伤。初始治疗包括现场用大量水冲洗，清除所有颗粒。值得注意的是，化学烧伤用水冲处理需额外注意，若损伤源是某些金属元素(锂、钠、镁和钾)，遇水可发生自燃。氢氟酸烧伤致剧痛，组织损伤，冲洗后用葡萄糖酸钙凝胶或皮下注射葡萄糖酸钙，可减轻疼痛。若烧伤面积占总体表面积>5%；氢氟酸浓度>50%，占体表面积1%的氢氟酸烧伤需住院，需做心电图监护、血钙水平系列评估，因可发生危及生命的心律失常和低钙血症，需将患者转至烧伤专科医生[3]立即进行恰当的评估、处理和监测。

后记在烧伤患者的管理中，硬件是设备，软件是知识、技能和理念。全科医生具有识别和处理烧伤的知识、技能才能服务于门诊烧伤患者。熟知初级和次级评估的内容和目的；熟悉烧伤面积及程度评估方法，烧伤创面不规则，深度不同使评估变得复杂、许多烧伤呈动态变化需做反复评估。了解各种合成及生物敷料的材质特性，与传统用磺胺嘧啶银相比，合成敷料的缓释作用使细胞毒性减少、有缓解疼痛和促进愈合的优势。根据转诊标准将患者转至烧伤中心或专科医院，目的是使患者得到专业性综合治疗：提高治愈率，减少病死率；力争不留瘢痕挛缩而减少残疾、保留或恢复患者最大的生理和运动功能；美容观念也为紧要点。随着生活水平的提高，家中常有运动器材，随之就产生了儿童烫伤风险，因对此无意识导致婴幼儿烫伤。所以预防教育是减少烧伤发生的关键，全科医生在预防医学中扮演着重要角色。有报道，烧伤患者患抑郁症的概率要高，尤为伴残疾或毁容者，因而心理疏导和治疗也是管理中必不可少的内容。

1Lloyd EC,Roders BC,Michener M,et al.Outpatient burns:prevention and care[J].American Family Physician，2012,85(1):25-32.Published at http://www.aafp.org/afp/2012/0101/p25.html.

2Australia.Women′s and children′s health network exercise treadmills pose child injury risk[DB/OL].2007.Published at http://www.cywhs.sa.gov.au/Archive/NewsDetail.aspx?P=100&id=1971&nP=156.

3Singer AJ,Dagum AB.Current management of acute cutaneous wounds[J].New England Journal of Medicine，2008,359(10):1037-1046.Published at www.meducar.com.ar/.../heridas%20cutaneas%20NEJM.pd.