某院门诊口服质子泵抑制剂用药的合理性分析

张冬燕 樊鹏利 张 磊 张令春 曹晶晶 祁献芳 陈晓萌

(河南省人民医院药学部临床药学，河南 郑州 450003)

某院门诊口服质子泵抑制剂用药的合理性分析

张冬燕 樊鹏利 张 磊 张令春 曹晶晶 祁献芳 陈晓萌

(河南省人民医院药学部临床药学，河南 郑州 450003)

目的 调查本院门诊处方中口服质子泵抑制剂（PPI）的使用合理性，分析讨论以提高医务人员合理用药水平。方法 抽取2013年4月至5月含口服PPI类药物的处方3000张，参照文献资料进行分析评价，并对不合理处方总结讨论。结果 3000张门诊处方不合格率为10.93%。不合理用药发生频率较高的是药物联用不合理、药物用法不合理等。结论 质子泵抑制剂在我院的临床应用相对规范，但临床选用时仍需慎重。临床医师应对药品说明书有更多的了解，药师在调配处方时应注意药物相互作用并及时与医师沟通。

质子泵抑制剂；处方点评；合理用药

胃H+-K+-ATP酶又称质子泵，位于胃壁细胞的胃黏膜腔侧。其功能是泵出H+（质子）至胃黏膜腔，提高胃内的酸度，作为交换将K+泵入胃壁细胞。质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）可特异性地抑制H+-K+-ATP酶活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌均有很强的抑制作用[1]。PPI类药物临床应用广泛，但不合理使用质子泵抑制剂有可能导致临床误诊，也影响患者进一步治疗，如王超报道的26例经验性使用质子泵抑制剂导致误诊误治是比较典型的例子[2]；同时也会出现不必要的不良反应，王荔等整理了1990年至2009年公开发行的期刊的相关文献[3]，综述了泮托拉唑的不良反应，泮托拉唑强抑酸作用造成胃的缺酸状态会诱发胃内菌群过度繁殖和肠道感染，长期使用会抑制细胞色素P450微粒体酶系统，从而影响该系统进行代谢的药物。这都在提醒我们应该关注该类药物的临床合理应用。本文对我院门诊质子泵抑制剂的应用情况进行统计分析，以期能够给临床应用提供参考。

1 材料与方法

1.1 处方来源：随机抽取医院2013年4月至5月含口服PPI类药物的门诊处方3000张。

1.2 分析方法：将开具有PPI类药物的处方详细信息进行汇总，并参照药品说明书、文献资料、临床应用指导原则等材料，对处方中该类药物的适应证、用法用量、药物相互作用和不良反应等方面进行分析评价，从中挑选出不合理用药处方归类分析。

表1 口服质子泵抑制剂在不同疾病中的用法

2 结果与分析

2.1 处方基本情况：本次共抽取含口服PPI类药物的处方3000张，不合理处方328张，占10.93%。患者中男性53.71%，女性46.29%。18岁以下患者26例。

2.2 科室分布：消化内科开具处方2256张，胃肠肝胆胰腺疾病科开具处方522张，耳鼻喉科开具处方47张，呼吸内科开具处方35张，其余处方分布在心血管内科、儿科、普外科、中医科、神经内科、血液内科、内分泌科、骨科、高血压科、眼科等科室。

2.3 PPI应用情况

2.3.1 药物适应证选择

在抽取的3000张处方中，单纯胃炎、胃溃疡、胃食管反流病等胃部疾病收治的患者占82.36%，部分患者是用于介入手术后药物（如阿司匹林等非甾体抗炎药）相关溃疡的防治。946张处方用药与诊断完全相符，2031张用药与诊断基本相符，23张用药与诊断完全不符。如某患者，23岁，男，腹部疼痛、腹泻，使用奥美拉唑40mg，口服，2次/d。患者仅因为腹部不适就使用PPI，属于超适应症用药。

2.3.2 药物用法用量

口服PPI应根据药品说明书及美国的临床用药剂量标准[4]使用（表1），针对不同适应证，PPI的给药方法和用药疗程均不同。抽查的处方药物用量基本符合要求，但每日具体服药时间未注明。

临床应用中，也应注意特殊人群用药的剂量。对特殊人群如肝功能不全患者需根据肝功能情况减少剂量，抽查的处方中有2例肝硬化患者用药剂量未调整；儿童用药方面，除奥美拉唑和兰索拉唑外，其余质子泵抑制剂尚无18岁以下儿童用药经验，临床用药需慎重，并注意调整剂量。抽取的处方中，18岁以下患者共26例，用药不合理的有13例。

2.3.3 联合用药情况

由于PPI类药物抑制胃酸分泌，改变胃内pH值，药物的离子化程度随之改变，溶解度改变，进而可影响药物的吸收。此外，pH的改变也使某些缓、控释制剂在体内的药动学特性发生改变。抽取的处方中，联合用药对合用药物的吸收产生影响的处方共137例，占总处方的4.57%，详情见表2。

PPI类均通过肝脏经肝药酶CYP450代谢，因而能影响也是由此类肝药酶代谢的药物在体内的代谢，如氯吡格雷、环孢素、地西泮、华法林和苯妥英。特别是华法林、苯妥英及地高辛等治疗范围较窄的药物，临床用药需注意调整给药剂量。由表2可见，可能发生此类药物相互作用的处方共59例，占总处方的1.97%。

3 讨 论

由以上统计结果可见，我院对口服质子泵抑制剂的使用情况基本合理，具体分析讨论如下。

3.1 药物适应证的合理性

PPI在临床的用途广泛，被大量的应用于与胃酸相关的疾病，这可能与其不良反应少且抑酸作用强度大于H2受体拮抗剂有关。临床中PPI多用于消化性溃疡、幽门螺杆菌感染和应激性溃疡的治疗，符合药品说明书上的主要适应证。临床医师应特别注意，在治疗溃疡时，需要首先排除胃癌的可能后才能应用此类药物，以免延误治疗。同时，PPI也可用于介入手术后药物（如阿司匹林等非甾体抗炎药）相关溃疡的防治，如患者长期接受阿司匹林治疗，其用PPI类药物的主要目的是缓解非甾体抗炎药引起的胃肠道损害。

表2 联合用药不合理性分析

3.2 用药方法、用量及疗程的合理性

针对不同适应证，PPI的给药方法和用药疗程不同。PPI在治疗胃溃疡、十二指肠溃疡、胃食管返流性疾病以及卓-艾综合征等多数情况下，给药方法为每日一次；与抗菌药物合用根除HP时，给药方式应为每日两次。用药疗程上，根除HP、十二指肠溃疡的疗程分别为1～2周、2～4周，胃溃疡、胃食管返流性疾病通常为4～8周，卓-艾综合征则需持续用药，并根据病情调整剂量用药至症状消失。质子泵抑制剂在给足疗程的同时也应避免抑酸过度。

特殊人群需注意调整剂量。PPI在体内均迅速代谢，蛋白结合率较高，主要在肝内通过CYP2C19代谢（雷贝拉唑除外），经肾脏清除（兰索拉唑除外）[5]。因此对于老年人、轻中度肝功能不全患者以及CYP2C19慢代谢者，药物消除半衰期延长，体内药物量增加，用药时需调整剂量。抽取的处方中，有2例严重肝功能不全并发胃炎患者使用了此类药物，且未剂量调整。对于儿童用药，除奥美拉唑和兰索拉唑外，其余质子泵抑制剂尚无18岁以下儿童用药经验，临床用药需慎重，并注意调整剂量。

3.3 联合用药合理性

PPI类药物与其他药物发生相互作用的机制主要包括：①抑制胃酸分泌而影响药物的吸收，或使某些缓、控释制剂在体内的药动学特性发生改变；②酶竞争作用而影响由肝药酶CYP450代谢的药物在体内的代谢过程。

3.3.1 影响药物的吸收

PPI+弱酸/碱性药物：PPI抑制胃酸分泌使胃内pH值升高，改变弱酸性药物如阿司匹林、地西泮等/弱碱性药物如酮康唑、吲哚美辛等的离子化程度、吸收程度，影响药物疗效。故需与弱酸/碱性药物合用时，服用间隔应＞2h。

PPI+铋剂：铋剂保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用依赖于胃酸的作用，与PPI合用时失去酸性环境而失效；同时，铋剂在保护黏膜时也会影响PPI的药效[6]。二者需合用时，PPI应在铋剂服用前0.5h或服用后1h给予。

PPI+缓控释制剂：PPI改变胃内pH值使部分缓控释制剂溶出加快，药物失去其长效缓释的作用，故二者合用不合理。

PPI+胃动力药：胃动力药加速胃肠蠕动，缩短PPI的胃内停留时间，减少药物的吸收。而PPI则会降低胃动力药的生物利用度[6]。如必需合用，二者服药间隔应＞1h。

3.3.2 影响药物的代谢

PPI+前体药物：PPI与前体药物（如氯吡格雷）在体内都是由肝药酶CYP450代谢，PPI对酶的竞争作用会降低氯吡格雷的抗血小板作用影响药物疗效。PPI中，除泮托拉唑和埃索美拉唑对氯吡格雷作用影响较小之外，其余PPI对氯吡格雷抗血小板活性影响明显。因此对于需同时应用氯吡格雷与PPI的患者，可选用相互作用影响较小的泮托拉唑或埃索美拉唑[7]，或停用PPI类药物改用黏膜保护剂与H2受体拮抗剂[8]。

PPI+地西泮/华法林/苯妥英/环孢素：PPI与CYP酶有特殊的亲和力，会影响该酶对药物的代谢，延长地西泮、华法林、苯妥英、环孢素等药物的清除而增加它们的血药浓度。华法林和苯妥英合用时应予血药浓度监测，必要时减低剂量。

通过以上对我院门诊口服PPI类药物处方的不合理性分析可见，临床医师和药师应对该类药品的适应症、用法用量、联合用药、最新进展等有更多的学习了解和知识更新，提高合理用药的水平；并与患者进行良好的沟通，提高患者用药的依从性；药师在调配处方时应注意药物相互作用并及时与医师沟通反馈，才能使PPI类药物的应用做到安全、合理、有效、经济。

[1] 杨宝峰.药理学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008: 325.

[2] 王超.质子泵抑制剂经验性用药致误诊误治26例分析[J].临床军医杂志,2011,39(1):103.

[3] 王荔,毕煌垒.泮托拉唑不良反应分析[J].中国药房,2010,28(21): 2682.

[4] Koda-Kimble MA(著),Young LY(著),王秀兰(译),等.临床药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2007:3-22.

[5] 遇苏宁,张三奇,杨春娥.质子泵抑制剂的研究进展[J].中国新药与临床杂志,2002,21(11): 680.

[6] 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知·化学和生物制品卷[M].北京:人民卫生出版社,2005:254-601.

[7] 辛磊,李兆申.氯吡格雷与质子泵抑制剂联合应用的不良反应研究进展[J].中华内科杂志,2010,49(10): 899-901.

[8] 张勇,余长永,邹建军,等.质子泵抑制剂对氯吡格雷作用机制及临床研究进展[J].世界华人消化杂志,2010,18(1): 75- 80.

R969.3

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1671-8194（2013）26-0070-03