65例使用不同材料的听骨链重建术的对比分析

钱小飞* 陈建良 徐允良 周梅花

（宜兴市人民医院耳鼻咽喉科，江苏 宜兴 214200）

65例使用不同材料的听骨链重建术的对比分析

钱小飞* 陈建良 徐允良 周梅花

（宜兴市人民医院耳鼻咽喉科，江苏 宜兴 214200）

目的 探讨听骨链重建术后听力改善情况以及采用自体和人工材料重建听骨链在听力改善的差别。方法 回顾分析使用自体听骨、钛质人工听骨者进行听骨链重建的病例资料65例，其中采取自体砧骨者26例、钛质人工听骨者39例，计算手术前后500、1000和2000Hz的平均气骨导差值。结果 听骨链重建术中自体听骨组术后1个月、半年平均气骨导差值均缩小。钛质人工听骨术后1个月、半年平均气骨导差值也缩小，均有统计学意义（P＜0.05）。人工听骨组听力改善优于自体听骨组（P＜0.05）。结论 自体和人工听骨链重建材料都可以有效提高气导听力，人工听骨材料提高听力的程度优于自体听骨组。

人工听骨；听骨链重建；气骨导差

听骨链中断是引起慢性化脓性中耳炎患者听力下降的一个重要原因，多年来，许多学者认为选用适宜的材料进行听骨链重建是鼓室成形术的重要环节。本文回顾分别采用自体听骨及钛质人工听骨行听骨链重建的患者资料，比较其疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年4月至2012年4月在宜兴市人民医院耳鼻咽喉科施行中耳炎手术患者65例（耳）。其中，男31例，女34例，年龄17～62岁，平均36.5岁；病程8个月～30年，平均17年。临床分型包括：32例为骨疡型，29例为胆脂瘤型，4例为鼓室硬化。鼓室成形术术式：38例为开放式，27例为完壁式。选择的用于听骨链重建的材料包括：自体砧骨21例、钛质部分人工听骨赝复物（partial ossicular replacement prost heses，PORP）25例（耳），钛质全听骨赝复物（total ossicular replacement prost heses，TORP）19例（耳）。术前均行颞骨CT扫描及纯音听阈测定、声导抗、听性脑干诱发电位测定等检查；纯音听阈测定均示气骨导差值＞15dB。

1.2 手术方法

65例均采用耳后切口，改良乳突根治进行乳突轮廓化，充分开放上鼓室及后鼓室，清除病灶，探查并去除病变听小骨，具体如下：如砧骨硬化、固定或缺损，可分离锤砧关节并将砧骨取出，如砧骨仅活动不佳，可将砧骨上韧带切断。清除镫骨周围肉芽及硬化灶，充分暴露镫骨板上结构及镫骨底板，探明板周情况，清除病变组织，必要时可切除板上结构或无法松解的底板，用筋膜覆盖卵圆窗。不同的病变需要不同的处理，选用自体砧骨重建术者自体砧骨或其残体必须清洁，在砧骨短突上以金刚石钻打造小窝并扣于镫骨头，并在砧骨关节面上磨出凹槽使之连到锤骨柄；选用钛质材料重建者，若镫骨板上结构正常，即锤砧骨缺失、镫骨完好，则置入PORP，若有板上结构缺损或镫骨切除，则置入TORP，于鼓室外侧以小片耳屏软骨片衬于鼓膜与钛质听骨间，再用捏成小球状的明胶海绵填塞鼓室以固定人工听骨或自体听骨。修补鼓膜均采用颞肌筋膜，采用夹层法。用电钻磨成的骨粉填充乳突腔，耳甲腔成形后以涂抹红霉素的油纱条填入外耳道内压紧。术毕，耳部常规加压包扎，术后10～14d取出外耳道填塞物。

1.3 术后随访

所有患者术后随访均行电子耳镜摄片观察鼓膜愈合情况，术前及术后1个月、术后半年时行纯音听阈测定检查，主要是0.5、1、2kHz平均气骨导差（术后气骨导差＜20dB可认为听力重建成功）。

1.4 统计学分析

采用SPSS16.0软件统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者术后均无面瘫及耳鸣等并发症发生，术后1个月复查鼓膜愈合良好，术后3个月鼓膜形态与正常近似。术后听力改善情况详见表1。由表1可见，3种听骨链重建方式术后1个月及半年平均气骨导差（air bone gap，ABG）均较术前明显降低（P＜0.05或0.01）。而且自体听骨术后半年ABG较PORP及TORP植入更低（均P＜0.05）。

表1 3种重建方式术前术后ABG比较(dB)

3 讨 论

中耳炎手术中听力能否恢复主要由以下因素决定：术腔感染控制、咽鼓管功能、病变范围和手术技术[1]。因此，术前准备应着重于获得干耳，术前不仅要定期清洗患耳而且应常规应用抗生素滴耳液控制炎症，术中应尽可能彻底探查、清除中耳腔和乳突病灶，探查咽鼓管咽口，保证咽鼓管引流通畅。与此同时，用自体听骨或人工听骨赝复物重建听骨链。以上步骤可成为听力重建的关键。

中耳炎手术的目的为彻底清除病灶的同时恢复其正常的解剖结构，最大程度的提高听力，达到干耳的状态[2]。重建听骨链是鼓室成形术中提高听力的关键，但目前尚无较好的固定术式。以往临床上多采用乳突骨皮质或自体听骨行重建术，近年来随着耳显微外科的迅速发展，听骨链重建材料的研究也逐步深入，以高分子合成材料、生物陶瓷、金属为代表的人工合成材料如TORP及PORP被广泛应用于听骨链重建，并获得了较好的效果。

自体听骨、颞骨等自体移植材料，特别是砧骨仅需简单加工处理即可用来桥接已断裂的听骨链，且无排斥之虞，并且还具有良好的声波传导功能，是较理想的听骨重建材料，但在实践过程中发现不少缺点，比如中耳乳突炎症较重、病变范围广时，残余的砧骨破坏较多，难以与锤骨柄形成牢固的连接，此外，微小病灶如清理不尽易造成术后再次感染而破坏修补的听骨结构，开放式鼓室成形术一般不用自体砧骨搭桥[3]。有文献报道，自体听骨重建术后的气骨导差仍＞20dB[4，5]，效果欠佳。本文结果显示，以自体砧骨重建者，术后气导平均听阈有所降低、但术后气骨导差＜20dB者仅有7例，说明自体砧骨可能不是理想的听力重建材料。

钛质人工听骨由Branemark在20世纪70年代开始用于医学领域，具有质量轻、术中视野好、生物相容性好等优点，其质量接近人体自身听小骨（4.1～10.1mg），振幅与正常人体镫骨底板振幅最为接近，术后在气导平均听阈降低、气骨导差缩小、言语识别率方面方面，较其它材料更为出色。其听力重建成功率可高达81.2%，可在高频获得更好的传导声能。目前应用钛质人工听骨行听骨链重建术不仅逐渐增加，甚至有超越其他人工合成材料的趋势。术中术者可根据情况改变柄的爪样设计使其稳固地固定在镫骨头上[6]。植入时，需在赝复物与鼓膜之间放置软骨盘以减少脱出[7]。若以赝复物的中期脱出率均＜5%，术后气骨导差＜20dB为成功标准计算，TORP的成功率为65%，PORP的成功率为56%[8]。郑雅丽等[6]研究显示，镫骨完整者术后气骨导差≤20dB者中利用钛质人工听骨者占33%。Michael等[9]随访术后78%的钛质材料重建者气骨导差＜20dB。本文中钛质材料重建术后气骨导差＜20dB者占83%，随访1～6个月未见听骨排出。本文研究和随访结果均与国内外报道相一致，即钛质听骨是较好的听力重建材料。

本研究结果提示，自体听骨与钛质材料对术后气导听力提高均有效，但钛质材料似乎更为理想。由于本研究未对听力重建远期效果进行长期观察、随访，尚需进一步补充。

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R764.9

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1671-8194（2013）26-0124-03

*通讯作者：E-mail： qxf_2003@163.com