产后出血的原因及相关因素分析与防治探讨

李海燕

(江苏省张家港市中医医院妇产科，江苏 张家港 215600）

产后出血的原因及相关因素分析与防治探讨

李海燕

(江苏省张家港市中医医院妇产科，江苏 张家港 215600）

目的 探讨产后出血的原因、相关因素及防治措施。方法 对2010年1月至2012年12月在我院分娩的55例产后出血的病例进行回顾性分析。结果 产后出血发生率为1.33%，分别为宫缩乏力38例（69.09%），胎盘因素14例（25.45%），软产道裂伤2例（3.64%），凝血功能障碍1例（1.82%）。结论 宫缩乏力是产后出血最常见和最主要原因。影响产后出血的相关因素主要为精神因素、巨大儿、多次流产、分娩史等。重视孕期保健与宣教，认真做好产前检查及计划生育宣传，加强高危因素的管理，减少产后出血相关因素的发生是减少产后出血的关键。针对出血原因进行及时治疗，以降低产妇的病死率。

产后出血；相关因素

产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量超过500mL，发生率占2%～3%，是临床上常见的较严重的产科并发症，是我国产妇四大死亡原因之首。引起产后出血的主要原因是宫缩乏力，占产后出血的70%～80%[1]。产后出血发病较为突然，若不及时处理则可引起产妇短时间死亡，积极预防和采取有效措施控制出血，及时成功的治疗产后出血是降低孕产妇病死率的关键措施。本文对我院2010年1月至2012年12月在我院分娩的55例产后出血的病例进行回顾性分析，旨在探讨产后出血的相关因素及防治对策，分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院产科2010年1月至2012年12月分娩总数4122例（顺产2128例，剖宫产1994例），发生产后出血55例（顺产27例，剖宫产28例），发生率为1.33%。孕次1～7次；产次1～4次。孕周（36+3～41+5）周。平均年龄27岁，其中初产妇29例，经产妇10例。

1.2 测量方法

参照《妇产科学》第7版中有关产后出血量的测量标准[2]：采用容积法（待胎儿娩出后将器皿置于产妇臀下收集）和面积法（按照血液浸透敷料面积每1cm2=1mL计算）测量。胎儿娩出后24h内失血量超过500mL即为产后出血。

1.3 统计学处理

使用SPSS19.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05则为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 产后出血的原因分析

经过统计，产后出血原因最主要为子宫收缩乏力，共38例占69.09%，胎盘因素14例占25.45%，软产道裂伤2例占3.64%，凝血功能障碍1例占1.82%。

2.2 产后出血相关因素的分析（表1）。

2.3 不同分娩方式与各类产后出血原因的比较（表2）。

产后出血顺产的发生率为1.27%，而剖宫产的发生率为2.91%，顺产较剖宫产的产后出血率低，但是经χ2检验，两种分娩方式产后出血率比较无统计学意义（P＞0.05）。

表1 产后出血相关因素

表2 分娩方式与产后出血原因的比较（n）

2.4 产后出血患者的结局

产后24h内出血量在500～1000mL者有50例，占90.91%；1000～2000mL者有4例，占7.27%；2000mL以上者有1例，占1.82%。其中产后出血发生在1h内的有38例，占69.09%；1～2h内的有7例，占12.73%；2～24h内的有10例，占18.18%。为挽救生命，其中1例行双侧子宫动脉栓塞术，1例行次全子宫切除术，所有病例经过积极针对性的治疗全部抢救成功。

3 讨 论

3.1 产后出血的原因

导致产后出血的原因有：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，本组子宫收缩乏力（38例，占66.09%）。常见的影响产后子宫收缩和缩复功能的因素有全身性因素及局部因素。①全身因素：产妇对疼痛的过度紧张、恐惧，部分产妇对胎儿性别要求和期望不符时精神情绪的低落等心理障碍导致大脑皮质功能紊乱。产程过长、难产、体力衰弱、进食不足造成体内电解质功能紊乱、临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂、合并慢性全身性疾病等均可引起子宫收缩乏力。②局部因素：子宫肌纤维过度伸展，如巨大儿、羊水过多、多胎妊娠等；子宫肌纤维发育不良，如子宫发育异常或子宫肌瘤等；产次过多，子宫手术史可使子宫肌纤维受损，均影响子宫收缩力而导致产后出血。本组引起产后出血的另一重要因素是胎盘因素（14例，占25.45%），故正确处理第三产程也是预防产后出血的关键。胎盘滞留、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘胎膜残留均影响胎盘剥离面血窦的关闭，导致产后出血。③软产道裂伤（2例，占3.64%），胎儿娩出后持续阴道出血而子宫收缩良好是本症的特点。阴道分娩时宫缩过强、宫颈水肿、外阴组织弹性差、急产、巨大儿、手术助产操作不规范等原因均可引起宫颈和阴道穹隆的裂伤，而增加出血量。④本组凝血功能障碍（1例，占1.82%），任何原发或继发的凝血功能障碍均可引起产后出血，临床上虽少见，但后果却极为严重。因胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎及妊娠中毒症及重度子痫等引起DIC导致出血；产妇合并全身性出血倾向疾病亦可引起出血。

3.2 产后出血的治疗

首先要迅速寻找产后出血的原因，针对出血原因可进行下列紧急处理：①宫缩乏力者可经腹部按摩子宫；催产素20U或麦角新碱0.2mg肌内注射或直接注入子宫壁，也可用催产素静脉滴注（10～30U加入10% 葡萄糖500mL静滴），以促进子宫收缩而止血；米索前列醇肛塞；卡前列甲酯栓口服；卡前列索氨丁三醇注射液肌注对症；宫腔纱条填塞；结扎子宫动脉或髂内动脉，或行双侧子宫动脉栓塞术；但如果宫缩乏力短期内迅速大量失血导致休克、凝血功能异常等产科并发症，难以实施其他方法，应果断行子宫切除。②胎盘因素出血的处理：胎盘滞留或胎盘胎膜残留者应尽快剥离胎盘，胎盘胎膜残留徒手取出困难时，可用大号刮匙或卵圆钳钳夹处理。植入性胎盘切忌强行剥离，宜手术切除子宫。前置胎盘术前B超定位，若其胎盘附着子宫前壁下段，切口选择应尽量避开胎盘组织，术中备血，做好产后出血各项抢救工作。③软产道裂伤的处理:宫颈裂伤最为常见，用卵圆钳及阴道拉钩暴露术野，找到宫颈裂伤的顶端，第一针应超过裂伤顶端0.5cm，以防遗漏断裂的血管而发生血肿。可间断或“8”字缝合，最后一针应距子宫颈外端0.5cm，以免引起宫颈外口狭窄[2]。会阴裂伤缝合时应注意解剖层次的对合，需缝至裂伤的底部，避免遗留死腔引发血肿，但也要避免缝合过深而使缝线穿过直肠黏膜引发感染。因此，早期发现血肿及时清除，彻底止血缝合也是预防产后出血的关键。④凝血功能障碍发生弥散性血管内凝血（DIC）者应输新鲜血液，早期高凝者每日皮下注射肝素5U/kg，改善凝血机制。积极输凝血酶原复合物、血小板、纤维蛋白原、或凝血因子等，同时予抗生素抗感染治疗，并诊断与处理各种并发症。

3.3 产后出血的预防

产后出血预防应贯穿孕期全过程，这是要预防产后出血最重要的措施[3]。①加强产前检查， 做好产妇孕前及孕期妇女保健工作，建立保健手册，定期产检及产前筛查，宣传计划生育，减少人工流产次数。②做好高危妊娠管理，对具有产后出血危险因素的孕妇，如瘢痕子宫、双胎、羊水过多，多次人流及产程延长者应提前作好备血，严密监测产程。胎儿娩出后，立即予缩宫素肌注及静滴维持或口服米索前列醇，预防子宫收缩乏力。③第一产程密切观察产妇及产程进展情况，注意产妇的饮食，避免产妇过度疲劳，可酌情肌注杜冷丁，使产妇充分的休息防止产程延长。潜伏期延长时应予人工破膜，静推地西泮软化宫颈，合理使用宫缩剂。④第二产程正确指导产妇屏气及使用腹压，防止胎儿娩出过快，认真保护会阴，掌握会阴侧切术的时机。接产操作要规范，轻柔，防止软产道损伤。若确诊颏后位，高直位或前不均倾胎方位者及时行剖宫产终止妊娠。⑤第三产程需预防性应用缩宫素，轻压子宫下段及牵拉脐带，协助胎盘胎膜娩出。并仔细检查是否完整。如果胎儿娩出后超过30min胎盘未娩出者，应考虑胎盘残留。如果是胎盘粘连可徒手剥离，如果胎盘植入，则应切除子宫。仔细观察产妇的生命体征，检查子宫收缩情况，检查软产道有无裂伤及血肿，鼓励产妇离开产房前排空膀胱，不能排空者应予保留导尿。并鼓励早哺乳，早接触，早吸吮，可以促进子宫收缩，减少产后出血。对于失血较多者应及早补充血容量，及时纠正休克及控制感染。

产后出血是我国孕产妇死亡的首位原因，是临床常见的较严重的产后并发症，可导致休克、凝血功能障碍（弥散性血管内凝血）、脑垂体坏死（希汉综合征）、子宫切除丧失生育能力等。因此，积极寻找产后出血的病因，及时发现问题及时处理，做到早发现、早诊断、早治疗。对于做好围生期的三级预防工作尤为重要，应加强婚前健康教育，做好计划生育宣传，重视产前、孕期及产时保健，加强对高危妊娠的筛查、监护和管理，增加产前检查次数，必要时提前入院待产。分娩时应密切观察产程，正确处理产程，提高助产技术，严格掌握剖宫产手术指征，熟练掌握操作技巧，产后的观察生命体征及宫缩情况。每个环节处理都要认真、及时，采取综合的干预措施，提高产科质量、降低产后出血的发生率[4]。

[1] 蔡怡琦.欣母沛预防高危妊娠产后出血的临床疗效观察[J].辽宁医学院报,2011,8(4):321-322.

[2] 凌萝达,顾美礼.头位难产[M].重庆:重庆出版社,2004:151-153.

[3] 王小敏.剖宫产产后出血危险因素分析及预防[J].现代妇产科进展杂志,2006,15(12):937-938.

[4] Anderson JM,EtchesD.Prevention and management of post—partum hemorrhag[J].Am Faro Physician,2007,75(6):875-882.

R714.46+1

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1671-8194（2013）26-0178-03