微创手术治疗老年股骨转子间骨折

于海国

（山东省淄博市张店区中医院，山东 淄博 255035）

微创手术治疗老年股骨转子间骨折

于海国

（山东省淄博市张店区中医院，山东 淄博 255035）

目的 探讨微创治疗老年股骨转子间骨折的方法，总结老年股骨转子间骨折的临床经验。方法 结合我科临床开展的微创手术治疗股骨转子间骨折病例，总结、归纳股骨转子间骨折不同微创手术的优缺点、手术适应证的选择依据。结果 PF组的手术操作时间短（P＜0.01）、手术中失血量少、切口长度较短（P＜0.01），因而手术创伤要小于PFN组。手术中需要C型臂透视次数、时间PF组要明显少于PFN组（P＜0.01），术后下地负重行走时间两组大致相等（P＞0.05）。结论 微创手术治疗股骨转子间骨折，大大降低了手术风险，减少了各种并发症（如心脑血管疾病、肺栓塞、褥疮等）的发生，患者预后普遍良好。

转子间骨折；微创；PFN；膨胀髓内钉（Fixion PF）；内固定

股骨转子间骨折多发于老年人群，老年人基础病较多，发生骨折后，往往并发症较多，有很高的病死率，早期手术治疗，可以降低病死率，减少并发症。手术内固定方法很多，如：DHS、股骨近端外侧锁定板等，AO股骨近端髓内钉PFN，因抗旋转稳定性强以及远端具有动、静两种锁钉孔设计而得到广泛应用。我院于2009年5月至2012年5月，先后采用PFN及膨胀髓内钉（Fixation PF）两种不同内固定方式，治疗老年股骨转子间骨折共96例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

临床病例共96例，其中男37例，女59例，年龄59～86岁，平均71.64岁。致伤原因：跌伤78例，交通伤13例，高处坠落伤5例。合并内科疾病67例，其中糖尿病33例，心脏病23例，脑血管疾病l7例，高血压42例。根据AO/ASIF分型：A1型17例，A2型57例，A3型22例。

1.2 治疗分组

根据就诊次序和随机排列表，将96例患者随机分组。PFN组74例，PF组22例。两组患者在年龄、性别、骨折分型方面予以统计列表。所有病例手术均由相同医师完成。PFN组和PF组患者术前一般资料对比见表1。

1.3 手术方法

PFN组：麻醉满意后，患者仰卧于牵引手术台上，常规术区皮肤消毒、铺无菌巾，粘贴无菌护肤膜，患侧髋关节轻度内收内旋，C型臂透视下牵引复位，满意后，于大转子近端做纵行切口，约7cm，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，小心止血，充分显露臀中肌并钝性分开，充分显露股骨大转子尖，于股骨大转子尖顶点处用开口器开口，将导针插入髓腔，C型臂透视满意后，用扩髓器扩髓，于大转子尖顶点处用开口器开口，将导针插入髓腔，C型臂透视满意后，用扩髓器扩髓，髓腔扩大合适满意后，拔出扩髓器和导针，插入连接瞄准器的PFN，PFN安放位置满意后，远近端分别用锁定螺钉和拉力螺钉固定。

表1 PFN组和PF组患者术前一般资料对比

PF组：麻醉满意后，患者仰卧于牵引手术台上，常规术区皮肤消毒、铺无菌巾，粘贴无菌护肤膜。牵引床机械牵引内收、内旋患肢，C型臂透视见骨折位置满意后，自大转子尖向近端做约5cm长纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，钝性分离臀中肌，充分显露股骨大转子尖，自大转子尖内侧约0.5cm处用开口器开口，C型臂透视见开口器进入点和方向合适后插入导针，依次用不同型号直径的弹性空心钻扩大转子入口，将PF主钉插入股骨近端髓腔内，C型臂透视深度合适后调整前倾角，先通过瞄准器远端锁孔向股骨颈内打入一枚导针，术中C型臂透视见导针位于股骨颈中下1/3处，见导针位置满意后，用8mm空心钻头沿导针钻孔，C型臂透视钻头尖端距股骨头关节面接近0.5cm，测量深度合适后，选合适的股骨头栓钉，拧入股骨颈中，向栓钉内注入生理盐水直至压力稳定在120Bar（1Bar=105Pa），术中C型臂透视见股骨头栓钉头部膨胀成橄榄形为止。再向主钉内注入生理盐水，逐渐加压至70Bar，术中C型臂透视见主钉明显膨胀，其经向辐条紧密贴附在髓腔内壁上，骨折移位复位良好。于是锁定股骨头栓钉滑动限制器，以防止其旋转和退出。若再加强骨折端稳定性，还可通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内再拧入一枚加强钉。最后C型臂透视，见骨折复位好，主钉及股骨头栓钉膨胀好，内固定可靠适宜，遂将主钉尾端密封帽拧紧，冲洗并依次缝合关闭切口，无菌敷料包扎，术毕。

1.4 术后处理

两组患者均于术后3d内预防性使用抗生素。术后第1天开始，康复师指导患者行股四头肌等长收缩锻炼，患肢外展锻炼。术后第2天开始，低分子肝素钙皮下注射，抗凝药物应用，预防血栓形成。术后第3天开始，指导患者在床上主动屈膝、屈髋活动，被动抬高患肢，按摩软组织，防止褥疮及血栓形成。术后12d切口拆线。术后1个半月拍片复查，若骨折愈合好，有骨痂形成，视情况可允许患者部分负重行走；术后3个月再次拍片复查，若骨折愈合好，位置好，则根据情况允许患者完全负重行走。对于逆转子间型小转子游离、转子下骨折不稳定型患者，可适当延长开始负重行走时间。拍片复查根据骨折愈合情况，嘱咐患者何时下地开始负重。

1.5 随访指标和统计学分析

将两组患者的手术切口长度、手术操作时间、术中失血量、C型臂透视时间、总的住院时间以及骨折临床愈合。采用SPSS11.0软件，根据两组样本数据分布情况分别采用t检验或秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

PF组的手术操作时间短（P＜0.01）、手术中失血量少、切口长度较短（P＜0.01），因而手术创伤要小于PFN组。手术中需要C型臂透视次数、时间PF组要明显少于PFN组（P＜0.01），术后下地负重行走时间两组大致相等（P＞0.05）。术后近期的并发症未出现深部血肿、下肢深静脉血栓形成。术后均未出现切口感染、切口不愈合，由于创伤小，下地时间早，均未出现肺栓塞发生。所有患者均予以随访，随访时间半年至两年，平均14个月。PF组和PFN组骨折愈合时间无统计学差异（P＞0.05）。两组手术治疗方法与以往大切口剥离肌肉和骨膜DHS钢板内固定相比，微创治疗效果大大明显，术后功能恢复快、效果好。

3 讨 论

据统计，股骨转子间骨折要比股骨颈骨折平均年龄高10岁左右，多数患者是高龄患者，其基础病较多，如冠心病、心肌梗死、高血压、糖尿病，即使查体结果行，其重要脏器代偿能力差，治疗风险大。保守治疗又难以解决长期卧床带来的并发症，如：坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染等。手术是降低病死率的有效方法，因而减少手术创伤、缩短手术时间、降低围手术期并发症，使用微创的方法治疗这类骨折，是广大骨科同仁追求的目标[1]。现在PFN固定由于有较高的维持股骨近端旋转稳定性，同时又不需要扩大股骨干部髓腔，加之其半闭合的微创操作技术，因而被认为是一种微创固定股骨近端骨折的内固定方法。在临床应用上，其疗效值得肯定。但是PFN内固定也有其不完善的地方：首先，PFN内固定需要在股骨颈中打入2枚螺钉，直径较粗，占据股骨颈空间较大，破坏骨质较多，且要求准确在颈中，浪费手术时间较多一点。有时需要在手术期间不断地调整钉子螺钉的位置，在实施调整的过程中，骨折位置有可能再次移位。第二，股骨颈中骨松质的把持力较小，螺钉易松动，DHS也存在同样问题[2]。第三，主钉远端交锁螺钉孔定位困难，锁定钉安装不顺利，增加了手术操作时间和术中使用C形臂透视的时间。

PF是在Garmma钉基础上设计出来的一种新型内固定系统，其主钉是由合金柱状薄管和四根径向辐条组成，其具有髓内中心位固定的优势，在未加压膨胀前呈压缩折叠状，而其膨胀后，则在髓内顺应髓腔的形状而膨胀，其径向辐条与髓腔内壁紧密贴附，达到髓腔内自锁的效果，应力均匀分布于整个骨干，形成所谓的“沙漏样固定”，与所不同之处，普通交锁髓内固定为三点固定，其应力集中之处易发生骨折[3]。其主钉直径为10或12mm，最大膨胀直径可达160%，因此主钉-髓腔内壁的最大固定面积较大；主钉膨胀后与髓腔内壁的压力可达600mmHg，从而形成有效抗旋转稳定。膨胀钉的这种设计，满足轴向稳定及旋转稳定的同时，能够减少插钉时导致的髓内压，避免髓内血供的破坏，有助于加速术后髓内血供的重建。股骨头栓钉膨胀后，它的三根径向辐条有助于增加股骨头栓钉在股骨头内的抗扭转力，栓钉可在栓钉滑槽内限定范围内相对主钉滑动，加压骨折断端。PF膨胀髓内钉的上述固定原理使其更适用于老年骨质疏松骨折的治疗，而且避免了扩髓和交锁带来的手术创伤和髓腔内出血[4]。辐条与髓腔内壁能紧密贴附，使应力均匀分布于整个骨干，固定后抗扭力、抗折弯力明显强于普通交锁髓内钉[5]。其股骨头栓钉在股骨头颈内膨胀，由原始直径8mm膨胀至12mm，钉头的膨胀使头内松质骨骨质被推挤而致密，膨胀的直径大大增加了钉骨界面，有效提高其抗拔出强度及抗旋转能力。髓内钉固定后在轴向为弹性固定，微动特性有助于生理性应力作用于骨折端产生轴向加压，从而促进骨痂的快速形成[6]。尤其是骨质疏松患者，扩髓会损伤局部血运，影响骨折愈合。

总之，PF组手术操作相对简化，手术时间明显缩短，尤其相对于传统的DHS手术，也减少了C型透视次数和时间，并且也减少了切口暴露时间，降低出血量。

[1] 冯明利,沈惠良,雍宜民.影响股骨转子间骨折疗效相关因素分析[J].中华创伤杂志,2003,19(2):80-83.

[2] 刘艳辉,刘艳玲,高凤梅,等.4种手术方法治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折疗效分析[J].临床骨科杂志,2012,15(4):418.

[3] 章唪,邹剑,罗从风.股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间及转子下骨折的比较研究[J].中华骨科杂志,2004,24(11):649-652.

[4] 吴利军,杨峰,张振清.防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志,2012,15(4):467.

[5] 王立恒.手术治疗老年股骨转子间骨折疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2012,21(28):3141.

[6] 冯传汉,张铁良.临床骨科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:1052-1072.

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1671-8194（2013）26-0222-03