困难腹腔镜胆囊切除术的危险因素和手术技巧

涂之远，朱 勤

同济大学附属同济医院普外科，上海 200065

腔镜手术医师不仅提供微创手术的益处，还得避免手术并发症和死亡率。虽然腹腔镜胆囊切除术(LC)已经成为世界范围的普及方法，但是失误经常发生。除了初学者经验不足相关外，一些特定病理解剖和危险因素是造成手术失误的重要原因。作者根据15年的临床经验对困难腹腔镜胆囊切除术的危险因素和手术技巧进行总结。

1 危险因素

根据作者经验，在临床上列情况属于危险因素:矮胖女性，有上腹部手术史，急性胆囊炎和急性胰腺炎史，经皮胆囊穿刺引流史，肝硬化。另外，超声危险因素有:1)胆囊壁增厚;2)胆囊萎缩;3)胆囊充满结石;4)肿大钙化胆囊;5)胆囊急性炎症，胆囊周围积液胆囊积气，肉芽肿行急性胆囊炎，急性坏死性胆囊炎;6)左位胆囊;7)无胆囊管胆囊。术中危险因素有:粘连，肿大胆囊，肝脏左叶肿大遮挡手术区，肝脏与膈肌粘连，高张力急性胆囊炎，胆囊充满结石，厚胆囊壁，胆囊纤维化，胆囊肿块，胆囊管大结石嵌顿，解剖异常如胆囊异位，副肝管即迷走胆管，动脉异常，胆囊hartmann 氏袋肝总管粘连，胆囊管汇入胆总管部位异常，Mirrizi 综合征。

2 一般性安全措施

手术者每次术前自我告诫，不可麻痹大意，犹如面临第一次手术认真对待。

①熟希角度镜，术中胆道造影，腔镜超声，以便发现胆道异常和胆总管结石;②合适的病人体位;③适当的器械，如带齿抓钳对壁厚胆囊是必要的;④不要吝啬多一个操作孔，它会让手术更快更安全;⑤训练镜下缝合打结技术以应对遇到的困难;困难手术都要放置引流管，以便术后及时发现并发症。⑥部分或次全胆囊切除有时是手术者的必要选择，在纤维化胆囊，肝内胆囊，坏疽胆囊，留住胆囊后壁可以避免出血;⑦最重要的一点，当遇到造成病人危险的困难时应该果断中转开腹。

3 术中技术困难和手术技巧

手术操作中作者遇到过许多技术难点，现归纳如下，并谈谈我们的处理体会:

3.1 进入术区困难

3.1.1 粘连

以往腹腔炎症和手术造成肠大网膜粘连于腹壁给第一穿刺带来挑战。可以选择开放式Hasson’s技术放置trocar 或者选择另外安全穿刺点。非上腹部手术史者可在剑突下2 cm 穿刺。建立气腹后腹腔镜监视下放置脐部trocar。腔镜由脐部进入腹腔，可以分辩网膜或肠粘连，腔镜本身就可以分离突破粘连进入术区。手术区粘连可以钝性加锐性分离，不主张完全分离，术区暴露即可。急性胆囊炎，急性胰腺炎后的粘连容易分离，手术后粘连比较致密，可用电刀电剪锐性分离。手术后粘连距离手术时间越长粘连就越轻。粘连严重情况下建议增加操作孔，采用逆行切除术或改良胆囊切除术。

3.1.2 肥胖

肥胖者胆囊结石发病率高，麻醉手术风险大，术后并发症多。脐部第一个trocar 穿刺比较困难，胆囊三角脂肪堆积导致分离易出血，胆囊管和胆囊动脉难以找到。

在脐部穿刺常见困难就是trocar 长度不够，不能进腹腔。用巾钳伸进切口抓住尽量多的组织再穿刺就能成功;者配备更长的trocar。建立气腹后剑突下操作孔穿刺会只进入肝圆韧带内未达腹腔，此时用腔镜顶着韧带就可以进入。

肥胖者分离胆囊三角是容易出血，应尽量避免。电钩切开三角区浆膜后，钝性分离三角脂肪显露胆囊管，胆囊动脉。如果出血可用右手的器械立即压住，或塞入纱布压迫，或用游离的胆囊压迫，数分钟大多能止血。

3.2 技术困难

术中技术困难各种各样，很难一一描述，以下经常遇见:

3.2.1 隐蔽胆囊

由于大网膜粘连于胆囊将其完全包裹，十二指肠粘连于胆囊颈部及周围。胆囊完全看不见，这些粘连看似严重，大多数能够用钝性分离，分离钳抓住胆囊粘连撕开是我们的常用方法。吸引器剥离一样见效，并视野清晰。要警惕胆囊肠瘘的可能，分离过程中要注意是否有瘘的存在，如要立即修补。胆囊张力很高需穿刺减压，但张力不高者不建议穿刺减压，因为胆囊不停溢出污染视野，降低电刀效率。

3.2.2 胆囊抓住困难

厚壁胆囊，萎缩胆囊，结石充满胆囊，高张力胆囊，急性炎症胆囊都会出现抓住困难。解决方法:一是用弹簧钳两叶分开嵌入颈部将胆囊挑起，分离出胆囊管以后，再抓住后者操作;是准备一把宽带齿抓钳;是切开胆囊壁伸进胆囊内钳抓。

3.2.3 出血

常见，甚至带来挑战。我们的经验表明，不是所有术中出血都要选择中转开腹;但在大出血应毫不犹豫开腹止血，因为这关系到病人性命。

LC 中的出血可用来自胆囊动脉，肝右动脉，胆囊床肝窦。胆囊三角出血通常是自限性的，用右手的器械压迫，或塞入纱布压迫控制出血，视野清晰后用夹子或电灼。切忌视野不清时盲目用夹，否侧不仅止不住血，还会造成损伤。胆囊动脉出血明显，用压迫方法不成时，采用夹闭止血。助手用吸引器吸尽血液血块，术者左手夹起出血，右手上止血夹。这技术非短期能练就。肝右动脉出血，在肝功能良好无静脉血栓时可以直接夹闭。胆囊床出血大多数可以用电灼止血，但有些越止越严重，这时停用电灼。用纱布塞入胆囊床左手器械顶着纱布，右手器械从肝上向胆囊床压迫，形成双压迫，一般数分钟就能止血。这种方法在大多数病人奏效。手术室里多种止血海绵、疑胶、树脂纱布对止血作用不大，轻微胆囊床滲血可施用。如果出血量大，吸引器都清理不出术野就应果断中转开腹止血。

3.2.4 胆道损伤

不论是开腹还是腹腔镜手术，医生都需警惕避免胆道损伤因为胆道损伤不仅带来并发症，有时还会致命。如果在手术中发现损伤立即修复，病人会安然。如果术后发现，就会非常麻烦。胆道损伤重在预防。我们的经验是:术前仔细阅读MRCP 片，注意胆树形态，是否存在副肝管，胆囊管汇入胆总管位置，胆囊管长度;术中执行“一停二看三通过”原则，就是先停下仔细观察胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊动脉的位置、关系、再开始操作。用电钩电灼胆囊管周边的浆膜，再钝性分类三角脂肪，暴露胆囊三角;绝不大块电灼，电灼前认清钩内组织。胆囊三角完全掏空后，处理好胆囊动脉，见胆囊管与胆囊明确为一体，才结扎切断胆囊管。剥离胆囊床时还需观察是否有副肝管或迷走胆管存在，有可以结扎。操作过程中发现异常胆汁就提示有胆管损伤，如果术中确认或怀疑胆管损伤，中转开腹可能是唯一选择。

3.2.5 颈部结石嵌顿

颈部大结石嵌顿会使胆囊管变短或消失，胆囊管显露不清。术者先将结石挤入体部，如果不成就在结石部位切开胆囊壁，将结石取出、装袋，继续分离胆囊管。

3.2.6 胆囊积水

一般不构成大问题，主要是造成胆囊张力高，左手抓住困难。可以穿刺减压，但是穿刺点不停溢出白胆汁影响电灼效果。另外胆囊壁皮革化，分离胆囊床没有正常平面，用电钩钝性剥离，边剥边疑。吸尽胆囊流出白胆汁，放置引流管。

3.2.7 Mirrizi 综合征

最好术前就能判断Mirrizi 综合征的存在，对黄疸、胆管炎发作病人，术前应做ERCP 或MRCP 检查。这类病人最好行开腹手术。具备熟练镜下缝合打结技术的医生可以实施LC 推荐胆囊底部开始的逆行切除法，胆囊完全游离后，根据胆总管关系确定切除线，多保留胆囊壁组织以修复胆总管。

3.2.8 急性坏疽性胆囊炎

急性胆囊炎进行腹腔镜手术应该由经验丰富的医生实施。急性坏疽性胆囊炎腹腔镜手术中，困难在于粘连、胆囊床出血。粘连分离以叙述。胆囊床出血严重的可以留置胆囊后壁;也可以用纱布压迫止血;还可以用纱布条填塞留置胆囊床，另一头由主操作孔引出腹腔外，24—72 小时拔出。引流管是必须放置的。

3.2.9 慢性萎缩性胆囊炎

可能伴有致密的胆囊纤维化壁厚、胆囊三角硬化、充满结石，胆囊床正常组织层次消失，这操作带来困难。当胆囊抓不住时，可在底部切开胆囊壁，将钳入内抓起。当胆囊管解剖不清用逆行切除法，也可以行部分胆囊切除，取尽结石，缝扎胆囊管。

3.2.10 胆肠瘘

LC 术中偶尔事件。腔镜下处理胆肠瘘需要高超的技术，如果术中怀疑胆肠瘘，还是中转开腹为妥。如果术前的检查提示胆道积气，胆囊萎缩囊壁增厚，就应该怀疑胆肠瘘的存在，进一步ERCP 或肠镜检查可以证实。

3.2.11 肝硬化

肝硬化病人腔镜手术的困难主要是脐部侧枝循环和胆囊床出血。脐部穿刺要避开肝圆韧带;胆囊床出血可以通过旷置胆囊后壁避免，粘膜可以电灼。

3.2.12 胆源性胰腺炎

胆源性胰腺炎发作与胆囊结石排出短暂阻塞胆胰共同开口相关。若结石一般在胰腺炎发作后数小时进入十二指肠，胰腺炎可缓解。胆囊多发小结石的病人，主张本次住院期间切除胆囊，以防止胰腺炎再发作。

LC 术前要排除胆总管结石。合并胆总管结石可采取RCP 加LC 双镜法治疗。较重胰腺炎后手术困难在于广泛的粘连和肝十二指肠韧带水肿。存在腹水及假性胰腺囊肿此类病人推荐延期胆囊手术。

3.2.13 瓷化胆囊

发生率低，多见于老年女性，X 线见右上腹钙化病灶，CT和超声可发现较晚期癌变。切除需要高超技巧，操作时需预防可能的癌传播，取出时应装入标本袋。

3.2.14 胆囊癌

大约胆囊切除标本中1% 为胆囊癌，胆囊癌85%伴有结石。现在公认》10 mm 的胆囊息肉样病变应该切除胆囊，小的息肉样病变应该随访，变大的应该手术。术后病理才诊断出胆囊癌是时常发生的事情，因而术中不要忘记这种可能，避免胆囊破损，标本装袋取出，以防止癌的腹腔即穿刺孔种植。

3.2.15 胆囊结石逃逸

操作中胆囊破损，结石播撒于腹腔。如果数量小，将其捡入标本代并非难事;如果量大且是小结石，可能造成结石遗留，日后可能形成异物肉芽肿，有的还会误诊为肿瘤。重要的是让胆囊不破损，特别是胆囊内无数小结石的病例操作中不发生胆囊破损。一旦破损立即用标本袋接住外溢结石，助手挤压胆囊将结石尽量排入袋中。逃逸的结石要捡拾干净。有时看似干净，用水冲洗后仍然可以用10 mm吸引器洗出结石。

总之，困难性腹腔镜胆囊切除术是可以通过询问病史，术前超声，MRCP 预测的。这类手术即使经验丰富的医生也需认真对待，小心操作，完善手术技巧。成熟的腹腔镜医生能够安全地完成困难性胆囊切除术。