内窥镜下低温等离子切除儿童腺样体肥大126例体会

张 祎

（武警云南省边防总队医院耳鼻喉科 云南 650032）

腺样体肥大主要发生于儿童，也有少数成人腺样体未萎缩就诊病例，给儿童的生长发育带来极大危害，必须引起广大耳鼻喉科医生及家长的重视，目前针对腺样体增生唯一有效的治疗方法只有手术切除。随着低温等离子技术在医疗领域的应用，我科于2006年6月－2012年12月鼻内窥镜下低温等离子射频消融术切除儿童腺样体肥大126例，取得很好的效果，现将体会报告如下：

1 资料及方法

1.1 一般资料：经鼻内窥镜或x线诊断为腺样体增生阻塞后鼻孔2／3及以上的患儿126例，年龄5－16岁，平均年龄10.5岁，其中男性为83例，女性43例。全部具有呼吸不畅、打鼾病史，63例合并扁桃体肥大，2例具有一侧或两侧分泌性中耳炎，45例均有不同程度的头痛、流脓涕等鼻窦炎情况（经CT确诊），16例出现不同程度的睡眠憋醒或呼吸暂停（未行呼吸睡眠监测）。

1.2 手术方法：8岁以下和鼻中隔严重偏曲患儿48例因手术不配合或经鼻入路受限的均采用全麻下经口进路鼻内镜下行腺样体消融术。患者取仰卧位，双鼻腔用0.01%呋麻肾上腺素棉片收敛黏膜，用开口器撑开口腔并固定，再用两根细导尿管分别从双侧鼻腔导入至口咽，拉紧并结扎导尿管，对称上提软腭，良好暴露鼻咽。合并有扁桃体Ⅲ度肥大者，先行低温等离子扁桃体切除术。然后在电视监视下将60°直径4mm的鼻内镜经口插入，先仔细观察鼻咽部，了解腺样体增生程度及周围结构，确认鼻中隔后端、下鼻甲后端、咽鼓管圆枕和咽鼓管咽口等重要结构。经口咽将低温等离子射频消融刀头送入鼻咽，从下向上、从中央向周围消融腺样体组织。术中注意保护好咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕悬雍垂、鼻中隔及双下甲后端。术中出血极少，几乎不再出血，所有患者术均无填塞。经鼻入路78例，均为鼻腔情况较好鼻镜入路通畅及较为配合的患儿，取坐位，双鼻腔0.01%丁卡因肾上腺素棉片收敛黏膜，行侵润麻醉2次（10分钟一次），以0°内镜和低温等离子射频消融刀头分别从两鼻腔或一侧插入，观察清楚肥大的腺样体及周围结构后，从突入后鼻孔的腺样体开始从中央向周围消融肥大的腺样体，所有患者术均无填塞，术后2小时患儿禁饮禁食。

1.3 结果：术后1周所有患者鼻塞、睡眠打鼾症状立即消失；以鼻部症状就诊者术后鼻塞、流涕均减轻或消失；分泌性中耳炎患者均获痊愈。术后随访2月，鼻内镜检查见鼻咽部光滑，咽鼓管咽口无狭窄、闭锁。除部分病例术术后一月内出现出血情况外，所有病例术后均无不良反应。

2 讨论

儿童在生长发育过程中有腺样体一过性生理性肥大，于5～6岁时最大，其厚度可达鼻咽腔的59%，10岁以后逐渐萎缩，约为鼻咽腔前后径的1／2，多数在青春期后退化消失。当腺样体肿大堵塞鼻咽通气腔的70%，影响邻近器官或全身健康时，称为腺样体肥大，多与慢性扁桃体炎、扁桃体肥大同时存在［1］。腺样体和（或）扁桃体肥大是儿童上呼吸道阻塞的最常见原因，腺样体肥大是儿童常见疾病，因腺样体肥大可堵塞后鼻孔和咽鼓管咽口，引起耳、鼻、咽喉及全身疾病，是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、分泌性中耳炎及慢性鼻－鼻窦炎的主要原因［2］。在儿童及婴幼儿，OSAHS最主要原因为腺样体和（或）扁桃体肥大。腺样体肥大长期不治还将导致许多其他严重的并发症：如长期鼻塞、血氧饱和度低，引发白天嗜睡、反应迟缓、注意力不集中、智力发育障碍、情绪异常、生长发育障碍；另外长期鼻塞和张口呼吸可引起颌面发育障碍如鼻中隔偏曲、硬腭高拱、上切牙突出、唇厚等腺样体面容，甚至猝死。鉴于上述不良影响，目前观点认为儿童腺样体肥大一经确诊应给予早期干预，以使症状得到改善，使发育及营养状况尽快趋于正常，并有利于一些并发症如慢性鼻窦炎和渗出性中耳炎等的治疗。如腺样体阻塞后鼻孔2／3以上，造成患儿打鼾、张口呼吸、渗出性中耳炎等，应予以尽早切除；在慢性鼻窦炎患儿，腺样体肥大造成鼻窦引流障碍、局部病菌隐匿，在阻塞后鼻孔1／2即应手术切除。传统的腺样体刮除术缺点很明显：盲刮、视野不清，易造成腺样体上端或咽鼓管周腺样体残留，尤其是腺样体突入后鼻孔者很难切除干净，导致手术疗效不佳、术后复发率高；且因盲刮常损伤腺样体周边结构，如损伤咽鼓管咽口导致咽鼓管咽口狭窄、闭锁，引发难治性分泌性中耳炎；刮除过多又易损伤咽后壁组织，引起鼻咽、口咽干燥不适感，甚至因咽肌、腭肌受损伤而致软腭轻瘫；使用刮匙时，刮除的腺样体可坠入喉或气管内引起窒息。而鼻内镜下行腺样体低温等离子射频消融术，操作简便、视野清晰、能彻底切除腺样体、出血极少，甚至无出血，且复发率低、不损伤腺样体周边器官，并发症少，疗效确切。鼻内镜下行腺样体低温等离子射频消融术有经口腔和经鼻腔两种进路，经鼻腔内镜下腺样体切除，因儿童鼻腔狭小、鼻腔黏膜柔嫩，手术器械通过鼻腔困难或操作活动受限，术后鼻腔黏膜易水肿等局限，经口进路则无上述缺点，但经口入路需要全麻下进行，风险较大，不易于被家长接受，至于采用什么入路可根据医生习惯及家长要求进行。当然，在临床工作中我们也发现低温等离子切除小儿腺样体增生也有其缺点存在，具体表现为患儿恢复时间长（15天－30天），要求频繁换药以免术后粘连等，还需广大医务工作者在临床工作中总结与改善。

［1］胡雨田.耳鼻咽喉科全书（咽科学）.上海：上海科学技术出版社，2000：66，241

［2］周兵，韩德明，刘华超，黄谦，刘铭，王景礼；儿童鼻内窥镜鼻窦手术［J］；耳鼻咽喉头颈外科；2000：51