小儿肺炎支原体肺炎56例临床分析

黄子真

（广西壮族自治区南宁市邕宁区人民医院儿科 广西 南宁 530099）

肺炎支原体（MP）感染在儿童十分常见，发病后首先引起急性呼吸道感染，由MP感染引起肺炎称肺炎支原体肺炎（MPP），在此基础上可并发肺外多系统器官的损害，包括消化道、心血管、神经、血液、皮肤等，近年来有关MP感染的报道日益增多，越来越引起人们的关注。为了加深对该病的认识，现对56例MPP的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2009年1月－2012年12月我院儿科收治的MP肺炎患儿56例，均符合《诸福棠实用儿科学》MP肺炎诊断标准［1］，其中男37例，女19例。年龄5个月－3岁27例，3－5岁14例，超过5岁15例，婴幼儿期占48.2%。从发病到就诊时间为2日－14日，中位时间6.5日。病程7－45d。本病一年四季散发发病，秋、冬季较多见。

1.2 临床表现

1.2.1 发热：共50例（89.3%），热型不规则，多为不规则发热或弛张热，体温＜38℃11例，体温38。C－39。C24例，体温＞39℃15例，发热时间最短持续5日，持续1周－2周42例占（75%），长达3周者10例。

1.2.2 呼吸系统表现：所有患儿均有咳嗽，其中刺激性干咳41例（73.2%），百日样咳嗽3例，伴胸痛11例。咳嗽伴喘息24例（42.9%），其中16例（59.3%）婴幼儿主要表现为喘息。肺部可闻及细湿性啰音27例，喘鸣音24例，肺呼吸音粗或有痰鸣音16例，肺部听诊无阳性体征2例。胸部x线检查表现为两下肺小片状或斑片状阴影，提示支气管肺炎改变23例；表现为两肺呈弥漫网状结节样浸润阴影，提示间质性肺炎改变15例；表现为肺叶或节段性大片状密度增高影，提示大叶性肺炎改变10例；肺不张5例，胸腔积液3例，肺门影增大变浓。年龄较小患儿以支气管肺炎改变表现为主，年龄较大患儿间质性肺炎改变或大叶性肺炎改变为主。

1.2.3 肺外表现：56例中有肺外损害29例（51.8%）：表现为食欲不振25例、恶心呕吐19例、腹痛腹泻12例等，肝脏轻度至中度肿大7例，血清转氨酶（ALT与AST）升高6例；（2）胸闷、心悸2例，心肌酶谱升高6例；血小板减少2例，粒细胞减少2例，轻中度贫血1例；嗜睡、头痛、抽搐4例，脑脊液检查压力轻度升高1例，细胞数增高1例；眼睑浮肿、尿少1例，尿常规红细胞5／HP－15／HP、尿蛋白（＋）－（＋＋）；紫癜样皮疹2例，呈红色斑疹或风团样寻麻疹2例、与发热同时出现；一过性游走性膝关节疼痛及腓肠肌酸痛1例，无局部红肿及功能障碍。表现为脑炎、血小板减少性紫癜、肾炎者为年长儿。同时并发心力衰竭者3例，为婴幼患儿。

1.2.4 其他实验室检查：56例 MP－IgM均为阳性，咽拭子肺炎支原体聚合酶链反应（PCR）阳性16例。血常规示白细胞升高在10.0×109／L－20.1×109／L 23例（41.1%），白细胞降低＜4.0×109／L 5例（8.9%）。ESR轻度升高16例，明显升高9例。痰培养阳性4例，肺炎克雷伯菌2例，大肠埃希菌1例，肺炎链球菌1例。

1.2.5 治疗方法：全部患儿均予阿奇霉素注射液10mg／（kg.d）静脉滴注，连用5d，停药3d后继续静滴5d，停药3d后，采用序贯疗法，总疗程不少于3周。同时针对并发症进行对症支持治疗：并发肝功能损害者予15－氨基酸注射液10mg.kg.d静脉滴注护肝；并发心力衰竭者强心、利尿、等治疗；并发脑炎者给予地塞米松1－2mg.kg.d静脉滴注，同时使用大剂量丙种球蛋白1g.kg、脱水药及神经营养药等静脉滴注；并发血小板减少性紫癜者人应用阿奇霉素的同时大剂量丙种球蛋白1g.kg静脉滴注；肾炎者予利尿等；合并细菌感染者加用抗生素。出院后继续给予阿奇霉素口服2－4周。以临床症状和体征消失、胸片X线片示炎症吸收为痊愈。本组56例中达到临床治愈者53例，3例好转。

3 讨论

3.1 MP是引起儿童呼吸道感染的常见病原之一，以往该病好发于5岁以上年长儿，本组资料显示婴幼儿最多，占48.2%（27例），学龄前和学龄期分别占25%（14例）和26.8%（15例），发病年龄最小5个月，提示婴幼儿MP感染越来越多，而 MP发病年龄较以往有提前趋势［2］。好发年龄的提前对于正确诊断和治疗是一个值得注意的问题。

3.2 近年来随着病原学检测方法的进步及无症状MP携带者的存在，MP感染的发病率逐年上升，MP在小儿呼吸道感染中占10%－30%以上［3］。目前MP的发病机制尚不完全清楚，目前大多数的观点认为：（1）MP的直接侵入及毒性损伤，不仅损伤呼吸系统，还可引起广泛肺外并发症如脑炎、心肌炎、心包炎、免疫性溶血贫血及肾炎等。且MP牢固地黏附于上皮细胞并侵入上皮细胞内使MP初次感染后可在呼吸道内持续存数月，并躲避药物作用及机体的免疫机制，这是患者成为慢性感染或无症状携带者的主要原因。（2）细胞免疫，有报道提示 MPP肺部症状主要与淋巴细胞有关。（3）体液免疫，MP感染后引起血清总IgE水平升高和特异性MP－IgE阳性，IgE通过Fc受体与黏膜下肥大细胞结合，在吸入才刺激物到达靶细胞后即可产生炎性介质的释放，启动Ⅰ型变态反应从而诱导哮喘发作。

3.3 本组资料显示婴幼儿 MPP起病多急，以喘息为主要表现占59.3%，在清除病原菌的同时均使用肾上腺皮质激素治疗，并辅以平喘药对症治疗，取得较好的疗效。其中3例病情进展快，出现呼吸困难，喘憋，并发心力衰竭。由于婴幼儿MP感染易发生持续喘憋和急性充血性心力衰竭，因此在哮喘患儿，应重视MP感染的诊断。而胸部x线检查以大叶性肺炎改变为主的年长儿10例，血常规中WBC、中性粒细胞比率升高，发热持续时间长或退后又反复难控制，结果痰培养阳性4例，肺炎克雷伯菌2例，肺炎链球菌1例，大肠埃希菌1例，考虑混合感染，占7.1%（4／56）。比报道约半数存在混合感染的明显减少，这可能与我院实验室有限，衣原体检测及病毒分离未开展。混合感染直接影响本病的预后，可使病情恶化、迁延不愈和留后遗症，故诊治过程中应密切观察炎性指标，如外周血WBC峰值、中性粒细胞比率、CRP峰值、发热持续时间长、痰培养等有助于临床医生判断是否出现混合感染。

3.4 国外报道MP感染同时伴有肺外并发症者为25%－40%，国内报告高达52.9%，本组资料显示51.8%的MP感染患儿合并肺外损害。MP感染的肺外并发症多样，包括消化道、心血管、神经、血液、皮肤等。本组以消化系统受累最常见，其次为心血管系统，表现为无症状的CK、CK－MB等指标升高为主，可能是由于心肌细胞对缺氧十分敏感，当喘、憋等引起缺氧时心肌细胞生物膜受损、心肌酶逸出，造成血清中心肌酶谱相关指标升高。而神经系统损害是较严重的，主要表现为头晕、头痛、抽搐、呕吐等，诊断为脑炎2例，预后较好。

3.5 由于MP为无细胞壁的原生物，对作用于细胞壁合成的青霉素、头孢类抗生素等不敏感，目前主要治疗药物为作用于细胞蛋白质合成的大环内酯类如红霉素、阿奇霉素等，疗效较好，本组患儿确诊后主要采用阿奇霉素进行治疗，取得满意效果。MP感染常并发肝损害，而在使用红霉素等药物时，常顾及红霉素的肝损害不良反应而延误治疗，本组7例肝损害患儿，在积极护肝的同时使用阿奇霉素，患儿的肝功能均随肺部炎症的痊愈而恢复正常，并无加重肝功能的损害。阿奇霉素因其副作用小、半衰期较长等优点而成为临床应用最广泛的抗支原体药物，该药物经口服吸收被吞噬细胞胞饮潴留，伴随趋化作用而移至严重局部缓慢释放，作用较强而持久，被作为轻中症患儿及出院之后的首选维持治疗药物应用。

［1］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.第七版.北京.人民卫生出版社，2002：1204－1205

［2］尹飞，岳少杰.临床儿科新理论和新技术［M］.长沙：湖南科学技术出版社.2005：367－368

［3］徐慧香，张慧燕，车大钿，等.小儿肺炎支原体肺炎106例临床分析［J］.中国实用儿科杂志，2007，22〔1〕51－52