老年患者静脉输液治疗的安全管理及风险对策初探

陈华双 周 钢

（成都市老年康疗院重症监护病房 四川 成都 610066）

临床资料：455例老年患者，年龄在64～100岁，平均82.8岁，男231例，占50.76%，女224例，占49.23%，均在遵守无菌操作原则下，按照规范操作规程进行静脉输液。

1 常见问题

1.1 穿刺困难：由于年龄增长，老年人在生理和机能上均出现不同的衰老特征，加上疾病对机体不同程度的影响，导致找血管困难、血管不易固定、血管充盈度差、回血慢等。

1.2 渗液：由于老年人卧床时间长而躁动不安，各种原因所导致的尿频、大脑功能退化症、谵妄、躁动、因疾病而造成的意识障碍等均可引起肢体活动过频，加上观察不及时或穿刺部位选择不当且固定欠规范，很容易使针尖滑出，敷贴、胶布脱落而致渗液。

1.3 自行调节滴数：老年患者的精神、情绪和心理应急障碍在临床上十分突出，部分老年患者在心理应急障碍条件下，性格和行为异常，有些存在幼稚心里、甚至完全失去理性，在治疗上表现为不配合治疗或抗拒治疗［2］。而且老年病人多性情急躁，长时间输液缺乏耐心，希望尽早结束，所以有不少病人自己任意调节输液滴数。

1.4 易出现输液反应：由于老年患者的肺功能差，若过多过快输液易诱发心衰或肺水肿，并且由于抵抗力差而导致静脉炎发生机会增加。另外，老年人肝功能和酶系统活性下降，对药物耐受性差而引起药物反应，肾功能减退延缓药物排泄，加大了药物中毒的危险，其他不良反应亦增多。

1.5 拔针后出血或淤血：老年患者因血管脆性增大，由于不正确的拔针方法，拔针后按压部位不准确、按压时间不够、按压力度不正确等易造成拔针型出血或皮下淤血。

2 护理对策

2.1 提高穿刺成功率

2.1.1 成立静脉输液小组，负责对静脉输液中的难题进行解决。选择弹性好，回流通畅、较粗直、易显露、便于穿刺、固定和观察的血管对老年患者来说难度太大，他们大多是多病共存久治不愈长期接受静脉输液治疗的患者。所以必须有计划地选择和利用血管，但要避免选用硬化、受伤、感染、靠近关节或疤痕的血管。进针点应避免选择在关节处或虎口处等。静脉首选桡骨茎突、尺骨茎突及第3掌骨头所形成的三角形区域［3］，因为该处的神经分布稀疏，疼痛的敏感性较低，可减轻病人痛苦而且便于固定。

2.1.2 穿刺技巧：大多数老年病人的血管硬化，弹性差，滑动度大，应根据部位的不同采取不同的方法，尽可能地绷紧穿刺部位，以固定血管。操作速度宜慢，松解止血带动作要轻柔，以免血管移位而脱出血管外，造成穿刺失败。从力学角度理解，根据压强＝压力／受力面积的依据，在压力一定的情况下，增大针头与皮肤之间的角度可以明显减轻穿刺疼痛感，以60度左右为佳，减小针头与皮肤的接触面积，压强增大，进针的速度要快，同时表皮受损范围小，病人疼痛减轻。进针必须根据老年患者个体差异和不同病情进行针对性操作。

2.1.2.1 肥胖型老年患者：皮下脂肪较厚，血管深而细，穿刺时必须扎止血带，按解剖部位用手触摸血管是否有弹性或饱满感，掌握好深浅度，看准方向，摸索进针。

2.1.2.2 体型瘦的老年患者：皮下脂肪较少，皮肤松弛没有弹性，静脉充盈也相当差，血管细而滑，不易固定，穿刺时止血带必须靠近穿刺点捆扎，易选用细小针头，针头必须要锐利，否则穿刺很可能要失败，避免同一根针反复穿刺。

2.1.2.3 休克脱水和衰竭的老年患者：由于起病急血管壁弹性差，萎缩扁平，皮肤粗糙，穿刺前局部需要轻轻拍打，使血管扩张充盈，在病情允许的情况下可做局部热敷，切忌止血带过久或连续击打过久，这样可造成相反效果，因为强烈的刺激可使血管周围皮肤发红或呈紫绀越加看不清晰不利于穿刺。

2.1.2.4 慢性病和体质较差的老年患者：其血管的脆性和通透性较强，穿刺不慎会刺破血管，而造成局部淤血现象，故需用细小针头，轻柔地进针。

2.1.2.5 水肿的老年患者：应先行按摩推压局部，使组织内积液暂时消退有利提高穿刺成功率。

2.2 输液用具规范符合标准要求。用具有：输液器、锁骨下静脉穿刺管、PICC管、头皮静脉留置针、头皮针、肝素帽、三通接头等，尽量选择软管针而不建议使用钢针，推荐选用22号留置针，穿刺针内径不宜过大有利提高穿刺成功率。

2.3 心理护理 加强心理护理，提高沟通技巧。必须遵循心理健康慰藉的原则：科学性原则、针对性原则、尊重性原则、保密性原则、专业性原则。医护人员要掌握老年人的心理特点：自尊心强，自卑无价值感，悲观、敏感、多疑，固执古板，孤独、恐惧感等［4］。要向其沟通疾病的可控性，采取尊敬、主动和真诚的态度与之交谈，并贯穿护理的全过程，尽最大努力避免引起老年患者的负性情绪。使其积极配合治疗和护理。

2.4 做好健康宣教，内容为输液的目的、药物名称、可能会出现的不良反应，副作用；输液前、输液中、输液后注意事项；

2.5 加强巡视 密切观察穿刺部位情况，并协助完成患者生活所需，老年患者输液易增加心脏负荷，易出现输液反应，且老年人由于机体的主要脏器发生退行性变化，对疼痛反映迟钝，轻微的渗液不易被察觉，所以老年患者输液过程中应增加巡视次数，根据病情、药物性质调节滴数。6）药物配置管理 有报道提出应建立静脉药物配置中心，配置间洁净度应达万级，操作区域洁净度达百级，由经过培训的专职人员着连体工作服，戴乳胶手套和口罩，在生物安全柜和水平净化台上配制药液，可大大降低药液被污染的发生率［5］。药液应尽量现配现用，配制后放置时间不宜太长，以免增加被污染的机会。更换药液时，注意药物配伍禁忌。

2.6 正确拔针：①分离胶胶布，关紧调速器，将消毒棉球（此棉签贴近皮肤）放在穿刺部位上，操作者左手拇指延血管方向直行轻轻压住棉球，迅速拔出针头后再稍加压力压住棉球约3－5分钟分钟。因拇指按压面积较大，能将两个针眼同时压住（静脉穿刺有两个针眼，一个入皮针眼，另一个血管针眼），防止从血眼处渗血。②按压时间不少于3分钟，因血小板及其他凝血物质形成“生理性凝血，封闭血管眼需1～3分钟。如果按压时间太短，从血管处会渗血。③切禁边压边揉，揉搓可使已闭合的针眼再次出血。

2.7 护士安全意识，健全输液管理制度。健全的制度是保证质量、保障安全的前提。健全的静脉输液治疗制度包括静脉治疗专业人员管理制度、静脉治疗技术管理制度、药物应用管理制度等。在美国静脉治疗制度健全，静脉治疗实践标准统一，每4年定期修订一次，汪筠等［6］进行的“住院病人静脉输液安全需求调查”中发现，患者最担心的是输液的准确性，担心护士加错药、担心护士输错药是患者最关注的输液安全问题。从药品领取到配制、到更换液体、到输注到患者体内，整个过程中都存在不安全因素，每位护士必须具有高度的责任心，认真执行查对制度及各项工作流程，保证输注药物、剂量的准确。健全输液管理制度，从输液操作的规范化、药物配置、输液速度监控、管道管理、输液反应及并发症监控等各个方面进行全过程的安全管理。

2.8 加强护理文书的管理，包括护理记录、输液执行单、巡视卡、知情同意书等，确保相关文书的客观、清晰、及时、完整、准确。有的护理人员安全意识淡薄，工作缺乏慎独精神，长期忽视护理安全法规的学习，未将护理安全的重要性入心入脑，更不能严格的执行相应的安全操作规范；有的护理人员在工作中马马虎虎，随意性大，更不懂得运用法律保护自己的权益。提高护理人员的自我保护能力，加强护理人员法律意识的培养，也将为推动“十二五”规划：启动《护士法》的调研起草奠定良好基础。

3 小结

静脉输液是最基本的临床护理操作之一，是医院治疗与抢救患者的重要手段。通过对我科老年患者静脉输液中的常见问题的分析处理及静脉输液中的安全管理的探讨，笔者提出如何提高老年患者的生存质量，如何让老年患者无痛苦的接受静脉输液治疗将是我们老年病专科医院现在、将来值得永恒探讨的话题。

［1］罗艳丽，李俊英，刁永书等.静脉输液治疗质量与安全管理.静脉输液治疗手册.2012，（1）

［2］李华.ICU患者输液安全管理.齐齐哈尔医学院学报，2008，29（8）：10011002

［3］雷蕾，王丽军，王燕，等.加强安全输液管理的做法与体会.中国实用护理杂志，2004，20（1）：73

［4］周郁秋.护理心里学 第2版

［5］杨慧萍.微粒对安全输液的影响及护理进展.包头医学，2007，31（1）：3031

［6］汪筠，孙文武.静脉输液不溶性微粒污染的实验研究.护理学杂志（综合版），2006，21（19）：7274