预防经口气管插管意外拔管的护理策略

黄月华 黄春荣

（中山大学孙逸仙纪念医院 广东 广州 510120）

气管插管意外拔管被认为是ICU中最常见的气道不良事件［1］。它能引起上呼吸道损伤，误吸，心律失常，导致缺氧、呼吸功能衰竭，延长患者的住院时间甚至死亡［2］。因此，预防经口气管插管意外拔管是ICU的一个重要课题。本文回顾性分析我科2010年1月到2013年4月522例经口气管插管患者临床资料，其中非计划性拔管5例。现将护理策略总结如下。

1 临床资料

本组例患者中男性296例，女226例，年龄14－91岁，平均52.1岁，停留经口气管插管时间为1－35天，平均4天。气管插管均为低压高容量气囊。发生气管插管意外拔管的人数为5人，男3例，女2例；年龄23－72岁，平均年龄56.3岁。

2 护理策略

2.1 充分的评估：评估为预防气管插管意外拔管的重要内容之一，主要包括病人状态的评估：如GCS、镇静评分等的综合评估；导管方面的评估：如导管是否固定良好、管道是否有牵拉、堵塞等；学会使用气管插管病人观察记录表，随时根据评估结果调整干预措施。

2.2 与患者以及家属有效沟通：教会患者使用非语言沟通技巧，如眼神、手势、点头示意和书写等，还可使用辅助工具（如：图片、画板）进行交流。向患者耐心解释置管的必要性、暂时性和自行拔管的危险性以及气管插管后会出现暂时性失语。让患者了解呼吸机的使用及安全性，消除患者恐惧和紧张心理。

2.3 气管插管的有效固定：包括掌握固定材料的选择、正确的固定手法及明确其注意事项。昏迷及配合患者可选择胶布、牙垫固定方法；躁动、面部及口腔分泌物多者选择边带固定方法。必须保证稳固而妥善的固定，以导管无法移动为宜。边带固定时松紧以容纳1指为宜［3］。每班记录插管外露刻度以及测量气囊压力并记录，气囊压力应维持在1.96Kpa－2.94Kpa［4］（约20－30cmH2O）。因为气囊压力不足时导管容易脱出，过高时会导致患者不适。

2.4 药物：包括明确药物约束的目的、学会运用疼痛评分及镇静评分，对患者进行镇静、镇痛管理。对于因疼痛引起不适的患者遵医嘱使用止痛药物，并可根据疼痛评分进行调节给药剂量及频率。对于躁动不安的患者，通过评估排除因疼痛、环境引起不适的情况下，遵医嘱使用镇静药物，并根据镇静评分调节药物种类及剂量。最佳镇静评分目标为：07am－08pm为4分，08pm－07am为3分。

2.5 身体约束：包括明确身体约束的目的及使用的注意事项。对于使用药物约束仍存在意外拔管风险的患者，利用约束带、防拔管手套及安全背心等限制患者的自主及非自主活动以预防意外事件发生、维护患者安全。有效的约束要保证患者双手距离导管至少20cm。要使患者肢体可活动，但不能碰到呼吸机管路及气管插管。每2h检查约束带的松紧情况以及观察血运情况，做好约束观察记录［5］。避免过松起不到约束效果，过紧造成患者不适或引起约束部位循环障碍。

2.6 加强监护：由于夜间护士相对减少，危重患者多时应适当加派护士值班。提醒当班护士细心观察，全面了解每例患者的病情，在交接班时，做好相关方面的交接。进行口腔护理，更换胶布、边带以及过床、翻身等护理操作时要有专人固定气管插管，预留固定导管所需的长度，避免牵拉造成管道脱出。吸痰应动作轻柔，避免牵拉管道。可用毛巾卷成团放在两管道连接处支撑管道，避免呼吸机管道对气管插管的过度牵拉，。同时加强监护，及时发现并阻止患者的拔管行为。

2.7 避免机械通气模式不合理及不必要的拔管延迟 明确不合理通气是导致意外拔管的一个危险因素，学会观察通气效果及撤机标准。若支持通气不合理，可造成患者过度烦躁而发生自行拔管，此外，带机时间或脱机时间过长，可造成患者不耐烦而自行拔管［6］。观察机械通气效果，为医生转换呼吸机模式提供依据。及时评估患者，为医生撤机、拔管提供建议，避免不必要拔管延迟。撤机标准：呼吸频率＜25次／分，最大吸气压＞－20cmH2O，自主呼吸潮气量＞5ml／kg，PaO2＞8KPa，PaCO2＜8KPa，Vd／Vt＜0.6［7］。当患者可耐受撤机，无低氧征象，存在咳嗽吞咽反射时可尝试拔管。

2.8 心理护理：告知入住ICU期间会有专人24小时守护，随时观察病情变化，不必担心因不能讲话而发生意外。做好对探视家属的解释工作，说明对患者实施各种护理措施的必要性，取得家属的理解及配合。

［1］Carmen Bouza，Eva Carcia，Maria Diaz，et al.Unplanned extubation in orally intubated medical patients in the intensive care unit：a prospective cohort study.Heart Lung，2007，36（4）：270－276

［2］Philip Moons，Marion Boriau and Patrick Ferdinande.Self－extubation risk assessment tool：predictive validity in a real－life setting.British Association of Critical Care Nurses，Nursing in Critical Care，2008，13（6）：310－314

［3］赖玉莲，倪茹芝.防止气管插管移位的固定方法.中国实用护理杂志，2007，23（7）：18

［4］赵静月，赵向琴.重症监护病房人工气道气囊压力连续监测的方法探究.护士进修杂志，2007，22（5）：397

［5］沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展.中华护理杂志，2006，41（1）：68－71

［6］谢彩娟.气管插管患者意外拔管的原因分析及对策.护士进修杂志，2007，22（6）：556－557

［7］刘淑媛，陈永强.危重症护理专业规范化培训教程，北京：人民军医出版社，2008