重症格林－巴利综合征气切术后的护理

万良英

（南华大学附属南华医院 湖南 衡阳 421002）

格林－巴利综合征（GBS）又称急性炎性脱髓鞘性多发性神经病，是一种自身免疫介导的周围神经病，临床表现以对称性四肢弛缓性瘫痪，并伴有感觉障碍，严重者可发展为呼吸肌麻痹、呼吸衰竭及严重心律失常。我科于2002年1月－2011年12月共收治30例重症格林－巴利综合征，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料：本组患者30例，男18例，女12例，年龄18～54岁，平均年龄为34岁，均为首次发病，根据GBS诊断标准［1］确诊且为重型（四肢瘫痪伴呼吸肌麻痹及球麻痹，需气管切开及辅助呼吸）。其中10例患者发病前1～3周有淋雨和感冒病史，先有低热、咽部痛、腹泻或其他轻度不适，继而数日出现四肢无力，多由下肢起，四肢瘫痪，伴颅神经受累，后出现四肢瘫痪，呼吸肌受累出现呼吸困难、发绀，病情在2周内达高峰。

1．2 呼吸机的应用：气管切开后，根据患者呼吸困难的程度、血气分析结果来判定是否使用呼吸机辅助呼吸。患者呼吸浅速，呼吸次数＞30次／min，口唇发绀，血氧饱和度＜85%，血氧分压＜8．0kPa，二氧化碳分压＞6．67kPa，即采用呼吸机治疗［2］。

2 方法

2．1 气切的护理

2．1．1 呼吸道的管理：患者住单人病房，每日通风1～2次，15～20分／次，每天用臭氧消毒机消毒3次，用84消毒液拖地板及擦拭桌面等。空气细菌培养1次／日。减少探视次数、陪护应戴口罩，以减少交叉感染的机会。气管套管的固定松紧度应合适，其松紧以恰能插入一指为度。过紧可损伤皮肤、影响呼吸，过松在病人翻身或吸痰时容易脱落。病人情绪不稳定时可能拔管，因此，必要时上护架或给病人戴棉手套。每日清洁口腔（晨起、睡前、进食后）5～6次，及时清除口腔分泌物、食物残渣及呕吐物，定时翻身、叩背，促进自行排痰，尽量减少吸痰次数，充分湿化呼吸道，定时换药、保持局部干燥。定时清洗消毒内套管，防气管套囊滑脱阻塞气道。严防气管导管引起阻塞，经常牵扯检查气囊是否牢固，及时清除分泌物。消毒、更换气管内套管、换药须严格无菌操作。如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。

2．1．2 维持气道温度、湿度：温度保持在18～22℃，湿度在55%～60%。可通过呼吸机的加温加湿器或采用间歇注射器向气道直接滴入及超声雾化等，滴入液可用庆大霉素8万u或根据气管感染菌选择敏感抗菌药物、糜蛋白酶和生理盐水混合液［3］，温度以32～35°为宜，以防止气道干燥，痰液粘稠甚至形成痰栓阻塞气道，同时应保持室内温度、湿度适宜，有利于痰液稀释。

2．1．3 合理吸痰：选择合适的吸引负压，宜调节吸引负压13．31kPa［3］吸痰次数不宜过频，一般1～2h1次，成人每次不超过15s，吸痰前应评估痰鸣音情况及给纯氧1min再吸痰，痰液黏稠时先雾化吸入或滴入化痰药物，避免盲目吸痰而引起不必要的刺激。一般应先吸内套管再吸外套管，吸痰完毕再吸氧5min。吸痰时吸痰管置入至气管最深处，上提1～2cm 在打开吸引器，吸引负压小于6．7kPa，边旋转边吸引退出，遇到分泌物停止片刻，随即拔出。同时吸痰时一方面要观察痰液性状、量及颜色，另一方面要注意观察呼吸机参数、患者面色及血氧情况等。

2．2．4 停用呼吸机拔管的护理：停用呼吸机时需掌握脱机指征：患者自主呼吸恢复并平稳，神志清醒，将呼吸机次数和氧浓度逐渐下调进行过渡直至脱机，但呼吸机仍应处于备用状态放于床旁，持续导管高流量吸入24～48h后，患者生命体征平稳，血氧饱和度稳定于90%以上，血气分析正常，面色无发绀方可拔管。对配有套管外囊的，可先将气囊放气，试堵内套管管口，逐步由堵1／3、1／2至全堵。堵管的栓子要固定牢固，防止吸入气管。堵管期间要密切观察呼吸，必要时及时去除栓子。拔管后密切观察患者呼吸、吞咽、血氧、面色有无异常。鼓励患者咳嗽，保持呼吸道通畅。

2．2 加强基础护理：加强大小便护理，减少潮湿对皮肤的刺激，勤洗勤换，勤擦洗，定时翻身拍背，并用50%红花酒精按摩骨突处，促进血液循环，以防褥疮发生，最好使用海绵垫或气垫床，能更好地预防褥疮的发生，每日仔细检查受压部位的皮肤有无红肿溃烂。吸入性肺炎以右肺为主，与肺部解剖有关，尽量给予右侧卧位，应用胃肠动力药物，利于胃排空，减少呕吐和误吸，从而有效地预防压疮和呼吸系统的感染。

2．3 饮食护理：GBS可累及脑神经出现球麻痹，咽部感觉缺失，咽反射消失，吞咽困难，进而引起脱水、营养不良、误吸、吸入性肺炎甚至窒息等并发症，是影响神经功能康复的危险因素之一。故要密切观察患者有无言语低沉、饮水呛咳、吞咽困难表现，一旦存在要及时进行摄食管理和预防误吸。

2．3．1 摄食护理：正确判断吞咽障碍的严重度，做出正确的护理诊断，制定饮食护理措施。经口摄食者要调整食物的性质：糜状食物最易吞咽，正常食物最难吞咽，糊状液体不易吸入气管，稀液最易被吸入气管。因此，吞咽困难患者的进食顺序为：软食－半固体－固体－液体，可先从较稠的混合奶、米糊、奶蛋羹、肉泥、香蕉泥、菜泥等到粥类、面条等食物，最后再食用水和饮料等流质食物。每日注入牛奶、豆浆、米汤汁1500～2000ml，并增加鱼汤、鸡汤或菜汁、果汁的摄入，保证营养及热量供给。

2．3．2 预防误吸：吞咽困难者因误咽发生吸入性肺炎比例较高，因此预防误吸尤为重要。预防误吸的方法：（1）调整食物的性质和每次喂食的量，最适于吞咽的每次摄食入口量正常人约20ml，对患者进行摄食训练时，一口量过多，就会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽；过少会因刺激强度不够难以诱发吞咽反射，所以一般先以一小勺试试，以后酌情加量，每口要等前一口吞咽完全后再喂，避免两次食物重复入口的现象。（2）采用斜45°的坐姿可以促进残留食物从咽峡部排出，向下排到后咽部和梨状窝防止吸入气管。同时，进食后要及时做好口腔护理，以防患者将残留食物误吸入气管。一旦发生窒息应立即降低头部，吸出呼吸道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止反流。由于误吸易发生于睡眠中，故睡眠时应抬高床头15～30°，睡前减少进食，以减少误吸。

2．4 康复护理：发病1周后开始进行康复护理，进行肌力训练，缩短患者肌力软瘫期。从肢体末端开始向上按摩，各关节的被动屈伸训练，外展内收训练，保持瘫痪肢体处于功能位，进行推拿、按摩并配合针灸、理疗，防止肌肉萎缩、关节僵硬、足下垂。一旦肌力恢复，鼓励患者加强主动运动的锻炼，不断促进神经、肌肉功能方面的恢复。

3 结果

本组患者呼吸机持续治疗时间为6－15d，住院时间为3周－3个月，平均住院天数为38d。

4 结论

格林巴利伴呼吸肌麻痹的患者，常需行气管切开辅助呼吸，加强术后护理是防止术后并发症，提高治愈率的关键。GBS 的主要死亡原因为呼吸肌麻痹，因此保持呼吸道通畅呼吸肌功能锻炼非常重要。行气管切开术、上呼吸机治疗重症患者，部分对呼吸机过分依赖难以撤机患者，应采取耐心说服教育，呼吸机是辅助呼吸，一旦自主呼吸恢复或呼吸困难减轻，就要立即停机。同时严密观察患者呼吸节律、频率、型式，发现异常及时报告医生处理。此类患者因呛咳、吞咽困难、咽反射消失，大多不能自行进食，应预防食物误入呼吸道而致吸入性肺炎，可放置鼻饲管，每次注入流质前可将患者置于半卧位，注入速度宜缓慢，注入后30min将体位放平，能有效地预防流质返流。由于此病系急性发作，而患者神志清楚，常因对疾病缺乏认识而产生恐惧心理，呼吸易受心理因素影响，做好心理护理是患者尽快康复的金钥匙［4］。另外GBS患者因肢体瘫痪生活不能自理，为了促进患者的康复，康复锻炼应在患者脱离危险期后早期开始，事实证明早期康复训练对GBS 恢复期的肌力提高有较大意义，可以缩短康复的时间［5］。所以，全面有效的综合护理是促进GBS患者康复的关键。

［1］ 荆晓蕾，李晓丽，张瑞，等．重症格林－巴利综合征呼吸机相关性肺炎分析［J］．护理实践与研究，2007，4（8）：1 ～2

［2］ 叶丽 格林－巴利综合征患者呼吸机治疗的护理体会［J］．全科医学临床与教育，2009，7（1）81 ～82

［3］ 符晓艳．格林巴利综合征呼吸道管理的研究进展［J］．现代医药卫生，2008，7（3）：112 ～113．

［4］ 曾洁．14 例 格 林 巴 利 综 合 症 患 者 的 护 理［J］．当 代 护 士，2008 年（12）：14～15

［5］ 周云雁．早期康复与中西医结合治疗格林－巴利综合征40 例临床研究［J］．中国现代医生，2008 46（18）：127～132