急性肺栓塞60例临床诊治分析

热依拉·艾买提

（西北民族大学医学院 甘肃 兰州 730030）

急性肺栓塞是一种由内源性或者外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支阻塞而引起肺循环障碍的临床和病理生理障碍综合征。据统计，急性肺栓塞发病及死亡率较高，仅次于肿瘤和急性心肌梗死。长期以来，临床上由于缺乏对该病的防治有效措施，经常造成漏诊、误诊。本文选择2010年6月至2012年12月我院收治的60例肺栓塞患者进行临床诊治分析，对于提高急性肺栓塞的临床诊治水平具有十分重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2010年6月至2012年12月我院收治的60例急性肺栓塞患者，其中男32例，女28例；患者年龄在45－65岁之间，平均年龄60.3岁；患者发病时间从1小时到1.5个月不等，平均病程为14天。患者并发症中，下肢静脉血栓的有14例，伴随有慢性阻塞性肺病的4例，伴随有糖尿病的有16例，骨折术后并发急性肺栓塞的有2例，伴随脑溢血的有6例，伴随肿瘤的为8例，不明原因的7例。

1.2 症状与体征

病状：患者就诊时出现呼吸困难的有20例例，伴有强烈胸痛的15例，突发晕厥的有14例。

体征：呼吸增快11例，紫绀9例，肺部湿罗音或哮鸣音7例，心动过速12例，血压变化6例，颈静脉充盈或异常搏动7例，尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相8例。

1.3 方法：本次病例研究中，60例急性肺栓塞的患者在初步的临床诊治中根据不同的情况对症治疗，其中37例进行镇静止痛治疗，使患者保持安静、保暖、吸氧，在疼痛难止时谨慎给予吗啡、杜冷丁、可待因等；11例急性右心功能不全的治疗采用多巴酚丁胺20～40mg，溶于5%葡萄糖250ml缓慢静脉滴注，以增加心搏出量；12例进行抗休克的治疗，采用补充液体的方法。

肺栓塞的临床深度治疗主要分为抗凝治疗和溶栓治疗。1.抗凝治疗：其治疗初期使用肝素，以后用华法令维持。肝素的作用迅速，而华法令的起效时间相对长，缺少对神经体液因素分泌的抑制作用。2.溶栓治疗：其能改善深静脉瓣的功能，改善肺毛细血管的弥散能力，增加肺毛细血管的容积，最终达到去除血栓的目标。本次研究的病例在采用溶栓治疗时使用的方案：（1）UK：2万IU／kg，2小时静脉滴注；（2）rt－PA：50～100mg，2小时静脉滴注；（3）SK：负荷量500000IU，后以10000IU／h进行持续静脉滴注。

2 治疗方案及结果

本次研究中45例患者采用抗凝治疗，预防肺动脉血栓的周围出现血栓延伸，抑制由血栓所致的神经、体液因素的分泌，阻止静脉血栓的进展；9例采用溶栓治疗，静脉注射链激酶、尿激酶、t－PA、UK等药物；6例病情患者使用无创呼吸机治疗。其中，猝死3例，呼吸衰竭2例，55例症状得到缓解，病情逐渐得到消除。

3 讨论

3.1 急性肺栓塞的易患因素及常见体征：急性肺栓塞的易患因素有很多，在本研究中骨折和手术17例；下肢静脉曲张25例；既往DVT／APE 10例；肿瘤活跃期6例；另外卧床久坐、旅行也是易患因素。在本研究中其中无任何易患因素者有2例。

急性肺栓塞的常见的体征主要分为三大部分，（一）呼吸系统体征：呼吸增快；紫绀；肺部湿罗音或哮鸣音；肺野偶可闻肺血管杂音；胸膜摩擦音或胸腔积液体征；（二）循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；P2亢进或分裂；三尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相应表现；（三）约40%患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。

3.2 肺栓塞的诊断：本次研究中包括60例病人，出现呼吸困难27例，胸痛18例，晕厥发作15例，具体体征体现呼吸增快11例，紫绀9例，肺部湿罗音或哮鸣音7例，心动过速12例，血压变化6例，颈静脉充盈或异常搏动7例，尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相8例。

针对呼吸困难且右侧心脏负荷较大的病人，一般采用动脉血气分析并且配合超声心动图检查，若患者的氧分压小于10.3kPa，二氧化碳分压在4.5kPa以下，超声心动图示肺动脉高压，且患者无既往心肺病史的情况下，医护人员应引起高度重视，初步诊断怀疑为肺栓塞。对于小于2天的急性期肺栓塞患者，如果患者没有溶栓等药物禁忌，应立即实施溶栓及抗凝治疗，并且同时对患者进行进一步做相关检查以明确诊断结果的准确性。

本次研究病例中有2例骨折病人术后3－6天后出现呼吸困难，经胸部X线片、血气分析、心电图等检查综合考虑为肺栓塞，此时用药首选抗凝药物，经过抗凝等药物的治疗后，患者病人的临床症状得到改善，一般来说肺栓塞的可能主要有以下几种情况：患者有长期卧床史，骨折术出血较多患者；下肢静脉曲张或静脉炎病史的患者；少量病因难以确定的呼吸困难、胸痛、咯血的患者；一般来说，急性肺栓塞的患者心电图检查右室负荷出现明显增大，SⅠ、QⅢ、TⅢ者及动脉血气分析的有氧分压急剧下降，并且伴有二氧化碳分压下降情况的发生。在肺栓塞的初步检查时，医师要综合考虑，采用肺通气灌注扫描或螺旋CT扫面等手段进行检查。对于不具备条件的偏远地区医护人员要对患者的胸部X线片、血气分析、超声心动图、心电图等进行综合分析，进行论证，以确定患者是否患有肺栓塞。当然，随着临床医师的诊断水平和意识的不断提高，采用先进的检查设备进行精确检查，制定相应的治疗方案，对于肺栓塞的漏诊和误诊率的下降将起到积极作用。

3.3 降低肺栓塞的发生和死亡的方法：目前，我国临床预防和降低肺栓塞的方法主要有药物方法和手术方法两种。药物方法，主要作用防止深静脉血栓的形成。手术方法主要采用下腔静脉阻断的方法，包括下腔静脉结扎术和下腔静脉置网术或安置特制的伞式滤器，防止出现致死性大块肺栓塞或反复出现非致死性肺栓塞。比如大手术及严重外伤后迅速形成的较大深静脉血栓；肝素过敏或有出血素质；抗凝治疗中出现再发肺栓塞；因先天性凝血机制异常致使反复发生深静脉血栓形成和肺栓塞；严重心肺疾病患者反复出现肺栓塞；需行进行外科大手术，但病人存在急性髂、股静脉血栓形成等情况，应采用手术的方法。

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