闭合性创伤性膈疝48例诊治分析

谢模洲

(重庆市开县人民医院外一科，重庆 405400)

闭合性创伤性膈疝常因合并复合脏器损伤，临床症状不典型，容易误诊、漏诊，预后较差，故早期诊断与及时治疗非常关键。我院2008～2011年共收治闭合性创伤性膈疝48例。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例闭合性创伤性膈疝患者，男38例，女10例;年龄10～65岁，平均年龄36岁。其中左侧42例，右侧6例;致伤原因车祸伤28例、坠落伤10例、挤压伤4例、塌方伤6例。48例中单纯隔肌破裂伤膈疝者16例，32例有1处以上合并伤，包括肋骨骨折28例，血气胸20例，肺挫伤10例，脾破裂10例，胃破裂4例，肝破裂4例，肠穿孔4例，骨盆骨折6例，四肢骨折8例。

1.2 症状及体征 46例于伤后24小时内来诊，主要症状及体征为:呼吸困难、胸闷、胸痛、腹痛、患侧呼吸音减弱或消失、患侧胸部可闻及肠鸣音;1例伤后于当地卫生院诊治，2天后病情加重送入我院;1例伤后3个月因上腹部饱胀不适、恶心、腹胀、胸腹痛来诊。术前高度怀疑膈疝，后经手术探查确疹40例，术后确诊者8例。

1.3 治疗方法 48例患者均在插管全麻下手术，其中伤后6小时手术12例，伤后12小时手术14例，伤后24小时手术11例，超过伤后24小时手术11例，其中1例为伤后3个月手术。本组病例经胸手术20例、经腹手术24例、胸腹联合切口4例。术中发现膈肌裂口最短5 cm，最长达膈肌全径。疝内容物为肝右叶6例，胃14例，小肠12例，大网膜9例，横结肠7例。

2 结果

本组治愈45例，术中死亡1例，手术后24小时及7天分别死亡1例。死亡原因分别为脑疝及感染性休克。

3 讨论

创伤性闭合性膈肌破裂并膈疝是严重的胸腹联合伤，其发生是多种因素共同作用的结果，主要包括以下几方面:①外伤时在膈面形成的剪应力，当胸部受外力挤压时，与暴力方向一致的膈肌内径缩短，故膈肌破裂常发生于腱性部分。②腹腔内脏器对膈肌的冲击及胸腹腔压力差的骤然增大，外力对胸腔的冲击，挤压可通过对腹腔脏器的传导作用于承受机超过了膈肌的承受能力而引起的膈肌破裂。

创伤闭合性膈肌破裂并隔疝误诊率可高达30%，故此病的诊断是关键。对闭合创伤性膈疝的诊断提出以下几点:一是重视外伤史，凡是第四肋间至脐平面的钝性挫伤，即使伤员无症状或症状轻微，也应考虑到发生外伤性膈肌的可能。二是胸部X射线检查对诊断有重要作用，靳毓波等［1］认为，X射线检查是诊断创伤性膈疝最实用最有价值，也是最简单的诊断方法。外伤性膈疝在X射线常见的表现有:①膈面不整，膈影消失或模糊。②膈肌水平的异常影像，如气泡、致密影或多个气液平。③横贯胸腔的大液平。④纵膈或心包向健侧移位，肺门受压缩小或消失，而肺野仍可见肺纹理的反常气胸。⑤结肠影像异常升高。⑥X射线连续动态观察，由于膈疝可发生于膈肌破裂的不同时间，且疝入胸腔的腹腔脏器通过膈肌裂口上下滑动，从而改变其胸腔的大小和形态，故连续观察很有助于诊断。三是多种检查方法联合应用，可提高外伤性膈疝的诊断率。经胃管注入造影剂、B超可检查膈肌连续性是否中断，膈上有无实质性脏器疝入。CT扫描可了解膈肌及膈肌上下情况有很大的诊断价值。四是误诊、漏诊的主要原因为病史采集不详，体格检查不全面细致，尤其应强调避免剖腹探查时的失误。手术应探查双侧膈肌。由于膈肌破裂多合并有严重的多发伤，病情危重，不宜过多的搬动以致在短时间内不能完成必要的检查，这也是易误诊的一个重要原因。

由于膈肌随呼吸不断运动，膈肌损伤无论大小均不能自愈，约85%的患者在伤后3年内可发生绞窄性膈疝［2］。所以本病一经诊断，在改善患者全身情况的同时，应尽早手术。膈疝使胸腔和腹腔同时受累，因此手术径路可有经胸、经腹及胸腹联合切口。据我们的经验，以下几种情况推荐采用剖胸手术:①单纯胸外伤所致的膈疝，且估计疝入脏器无损伤或坏死者。②大量血气胸者，经胸利于探查胸部病变。③有多根多处肋骨骨折者同时一并手术。④右侧膈肌损伤及隔疝。⑤绞窄性膈疝胸腔污染严重者。⑥膈肌裂口靠近胸壁或膈肌裂口巨大。在以下几种情况应优先考虑剖腹手术:①腹部损伤者多合并腹腔脏器的损伤，经腹处理更能避免漏诊。②腹腔内大出血。③有明显的腹膜刺激征患者。④心肺功能极差不能耐受全麻及剖胸手术者。对同时开腹开胸的患者，我们认为虽然对患者创伤较大，但胸腹联合切口能最大限度的暴露胸、腹腔，利于探查及处理病变。术中探查处理合并脏器伤，轻柔地还纳疝内容物回腹腔，恢复肺功能，牢固修补破裂膈肌。修补膈肌方法我们主张全层粗线水平褥式缝合，一般修补并不困难;若膈肌与胸壁附着处撕裂致修补困难，可将膈肌适当上移，利用肋间肌和骨膜一并缝合;若裂孔太大，膈肌萎缩严重，可用自体材料(如阔筋膜)或人工材料修补。另一治疗关键是术后持续胃肠减压。建议术前即留置胃管先行排气减压，方便术中操作，亦有利于直接过渡到术后胃肠减压［3］。术后保证有效的持续胃肠减压，可防止腹内压增高致膈肌张力过高而再次撕裂。

总之，随着现代社会发展，灾害、车祸、外伤的增加，闭合性创伤性膈疝将随之增加，合理综合利用辅助检查能帮助早期诊断，尽早修补膈肌破裂口，及时正确地处理合并脏器损伤是提高治愈率、降低病死率的关键。

［1］ 靳毓波，刘向军.创伤性膈疝的影像学表现［J］.中国医药指南，2010，9(8):63.

［2］ 张孝明，于泉波，刘文胜，等.创伤性膈疝17例［J］.中华创伤杂志，2007，17(10):497.

［3］ 韦力，吴根社.34例闭合性创伤性膈疝的临床诊治分析［J］.华夏医学，2007，21(1):101-102.