3例胸腔Castleman病临床病理特点分析

陈勃江，李为民，张尚福，高 俊，罗 曼，赵 爽

(四川大学华西医院 a.呼吸内科，b.病理科，四川 成都 610041)

Castleman病是一种病因不明、以淋巴组织反应性慢性增生为特点的少见疾病，1954年由Castleman等首次正式报道［1］。由于本病患者的淋巴结多明显肿大，部分直径可达10 cm以上，故又称“巨大淋巴结增生”;组织病理检查则以淋巴滤泡及毛细血管显著增生为特征，因此也被称为“血管滤泡性淋巴结增生”。根据镜下特征，该病又分为“透明血管型”和“浆细胞型”两种亚型［2］。胸部 Castleman病发病率较低，相对少见，误诊率较高。为提高临床医生对本病的认识水平，现将我院近年收治的3例胸腔Castleman病病例总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集四川大学华西医院呼吸内科、胸外科2009年1月至2012年12月收治的、经组织病理检查确诊为Castleman病的3例患者，其中男2例，女1例;年龄分别为19、38、46岁。

1.2 方法 回顾性复习患者临床资料及组织病理检查结果，总结其临床病理特征。

2 结果

2.1 临床表现 3例患者中，除1例38岁男性患者因“胸背部隐痛1+年”主诉就诊外，其余2例均无明显不适，常规体检发现病变。该例男性患者胸背隐痛程度不剧烈，尚不影响日常生活，呈阵发性，与活动、饮食、深呼吸等无明显关系。3例患者查体均未见浅表淋巴结肿大，胸部查体亦均无阳性发现。

2.2 辅查检查 3例患者均行胸部CT检查。肿块均位于右侧胸腔，靠近或位于纵隔，分别为右肺门下方、右中上纵隔、右肺上叶肺门部。肿块为圆形或类圆形，软组织密度，仅1例女性患者肿块边缘有长毛刺;增强扫描中度强化;肿块最大直径分别为7、8和4 cm。其中病程1+年的男性患者，肿块在初次就诊14月后复查时，较前增大约1 cm;PET/CT示肿块SUV值4.3，代谢活跃，考虑恶性可能。女性患者腹部增强CT扫描亦未发现腹腔淋巴结肿大等病变。

3例患者血清肿瘤标志物CEA、CA125、CA199、NSE、CYFRA21-1均在正常范围内。2例肺部占位患者初诊考虑右肺占位，肺癌?均行开胸肺叶切除术。术中发现肿块与胸腔粘连，肿块血供丰富，质韧，肺门、纵隔引流淋巴结轻度肿大。1例纵隔占位患者初诊考虑右上纵隔良性肿块。先行全麻下胸腔镜纵隔肿瘤手术活检术，术后病理考虑Castleman病，倾向良性。对症支持12 d后再次行全麻下右纵隔肿瘤+右肺上叶切除术。术中见肿块表面光滑，广泛侵及右肺上叶后段，胸腔20 ml淡黄色积液，水平裂发育差。术后均予抗炎、止血，祛痰等对症治疗，患者痊愈出院。至2013年4月30日电话回访，所有患者均健康存活，无并发症及复发。

2.3 组织病理学检查 3例患者病理活检HE染色均诊断为Castleman病，2例男性患者为透明血管型，1例女性患者为浆细胞型。病灶内大量淋巴细胞浸润。透明血管型有多个增大的淋巴滤泡样结构，散在分布，多根小血管穿入滤泡;高倍镜下可见血管内皮细胞明显肿胀，部分血管壁呈玻璃样变;滤泡周围多层环状排列众多淋巴细胞，形成洋葱皮样结构。浆细胞型病灶内亦可见淋巴细胞滤泡性增生，但其中的小血管及滤泡周围的淋巴细胞不及透明血管型明显，亦无典型的洋葱皮样结构形成;而代之以滤泡间明显的浆细胞增生为特征，并可见Russell小体。

3 讨论

Castleman病于19世纪20年代被首先描述。1954年Castleman等予以正式报道，且认为其是一种局限于纵隔的肿瘤性疾病，以淋巴滤泡及毛细血管明显增生为特征，并称之为“血管滤泡性淋巴结增生”。1969年，Flendring等又提出另一种以浆细胞增生为主的Castleman病亚型。之后陆续又有学者发现，Castleman病不仅可累及纵隔淋巴结，还可累及颈、腋及腹部淋巴结和结外组织，如肺、心包、喉、眼、肝、肾等多器官系统，从而扩展了对Castleman 病的认识［1，2］。

Castleman病的病因和发病机制至今未明。由于病变可发生于正常时不存在淋巴组织的部位，且病灶中的淋巴滤泡中存在多个血管生发中心，部分病例还发现有脂肪瘤成分，故Castleman病曾被认为是一种错构瘤，其血管造影图像也类似于其他组织的血管错构瘤。而对于浆细胞型Castleman病，目前普遍认为与病毒感染、炎症和异常免疫调节有关。临床上部分浆细胞型Castleman病病例被证实伴有人类疱疹病毒8型(human herpesvirus 8，HHV-8)感染。同时，其临床表现和病理特征均呈现炎症病变的征象，如血沉增快、慢性贫血及多克隆免疫球蛋白增多等。动物实验证实IL-6可能参与了Castleman病的发病过程。此外，还有学者观察到，典型免疫缺陷的艾滋病患者，可同时发生Kaposi肉瘤和Castleman病;少数Castleman病也可转化为Kaposi肉瘤;部分Castleman病患者伴有自身免疫性血细胞减少、类风湿因子阳性、抗人球蛋白试验阳性或抗核抗体阳性。另有学者对发现Castleman病病变组织存在浆细胞的克隆性增生，患者外周血中出现单株免疫球蛋白，且少数患者可转化为恶性淋巴瘤。因此，Castleman病也被认为是一种肿瘤前病变［3～5］。

根据病灶的累及范围，临床上Castleman病分为局灶型和多中心型。局灶型相对多见，发病中位年龄20岁，而男女性无明显差异。病灶可发生于任何部位的淋巴组织，但以纵隔淋巴结最常见，其次是颈、腋部浅表淋巴结及腹部淋巴结;但亦可见于肺、心包等结外组织。90%的局灶型Castleman病患者以局部无痛性包块起病，而无有全身症状，组织病理分型为透明血管型;而余下10%局灶型浆细胞型Castleman病则多累及腹腔淋巴结，并多伴有全身症状，如长期乏力、低热、贫血、消瘦等。多中心型较局灶型少见，发病中位年龄约55～60岁。患者呈慢性、进行性发病，累及多个部位的淋巴结，但以颈、腋等浅表淋巴结多见;同时可伴有发热、消瘦等全身症状及多系统受累的表现，如肝脾肿大、多发性神经血管病变、皮肤病变、肾病综合征、淀粉样变、干燥综合征等。少部分患者在病程中还可并发卡波西肉瘤或恶性淋巴瘤［6，7］。

本研究3例患者均为局灶型，年龄19～46岁，以中青年为主。其中仅1例患者出现轻度胸背部隐痛，其余2例均无明显症状，而于常规体检发现。组织病理类型2例为透明血管型，1例为浆细胞型。虽然样本量较小，但仍符合该病的主要临床特征，且与其他学者的报道基本一致［6，7］。值得一提的是，本研究3例患者查体时均扪及浅表淋巴结明显增大，提示临床医生:由于Castleman病并非仅局限于淋巴结，因此对无明显浅表淋巴结增大的患者，仍不可轻易排除该病。

除浅表部位病灶外，CT等影像学检查是发现Castleman病病灶的首要检查方法。胸部CT扫描可清晰显示胸腔内的肿块或结节样样病变。局灶型Castleman病病灶在CT上表现为呈圆形或类圆形软组织密度影，Keller等［8］统计发现 Castleman病病灶直径为2～16 cm，平均8 cm。肿块密度较均匀，边缘清晰，部分有浅分叶，并伴有多位于病灶中央的弧形、线形或斑点状钙化，部分可合并囊变、出血或坏死。此外，肺内Castleman病病灶还可表现为肺内斑片状密度增高影或磨玻璃密度影，伴或不伴纵隔、肺门淋巴结肿大。因呈膨胀性生长，故病变体积较大时可对周围组织器官有不同程度的推挤或压迫。增强扫描时因增生组织血供丰富，病变呈中度到明显的强化。但因增生的血管壁玻璃样变或纤维化以及血管内皮细胞过度增生致血管腔狭窄，对比剂进入减慢，故强化有一定的延迟。多中心型Castleman病在CT上显示为多个软组织结节或肿块影，但体积一般较局灶型小，余与局灶型无明显差异［9，10］。

本组3例患者均为局灶型，病灶均位于胸腔内，且集中在右侧胸腔，1例为纵隔占位，2例累及右侧肺叶。所有患者均以局部肿块为突出影像表现，且体积较大，直径分别达7、8、4 cm，符合Keller等总结的规律;1例出现短毛刺，并有中度强化;1例PET/CT显示肿块糖代谢活跃。同时均未发现明显纵隔、肺门、腹腔淋巴结肿大。基于上述影像学表现，2例肺部病灶患者在初诊时被首先考虑肺癌，1例纵隔占位患者初诊考虑良性肿块，均未考虑到Castleman病的诊断。可见，虽然该病的确诊依赖组织病理学检查，但CT鉴别诊断亦为重要。

一般来说，胸腔Castleman病需与肺癌、结节病、纵隔胸腺瘤、淋巴瘤、淋巴结结核、转移性淋巴结等相鉴别。肺癌除有刺激性干咳、胸痛、咯血及肺外症状外，包块还具有分叶征、胸膜凹陷征、毛刺征、空化、血管集束征等征象;中央型肺癌，尤其是右肺上叶中央型肺癌，多伴有肺不张、肺门淋巴结肿大及反“S”征;当肺癌包块较大时，多合并有肺内转移结节或胸腔积液。本研究中病程长达1+年的男性患者，虽肺部肿块在14个月内有增大的趋势，但仅由6 cm长至7 cm，与常见肺癌细胞的倍增时间有一定差异;且症状加重不明显，亦无胸腔淋巴结肿大及胸腔积液等征象，这些均可作为肺癌鉴别诊断要点。女性患者肿块边缘有毛刺，且增强扫描时中度强化，具备肺恶性肿瘤的特征。但仔细观察发现该患者肿块以长毛刺为主，而非肺癌常见的短毛刺，且不具备肺癌其它几项征象特征，可与肺癌鉴别。结节病常累及纵隔及双侧肺门淋巴结，呈对称性肿大，可有蛋壳样钙化及轻度强化，肺内可伴有沿淋巴管分布的小结节;而Castleman病以单侧纵隔淋巴结发病多见，且病灶多明显强化。纵隔胸腺瘤因其特殊的生长方式，80%的肿块为小波浪状或小结节状，被认为是其特征性表现之一。同时，胸腺瘤还可见到肿瘤不同程度地伸入到纵隔固有间隙内，与胸壁、升主动脉紧密相连，甚至深入隆突及后纵隔内。此外，增强扫描时纵隔胸腺瘤多呈不均匀强化，与Castleman病有一定的鉴别价值。淋巴瘤的影像表现与Castleman病相似，多累及纵隔多组淋巴结，部分融合，密度一般较均匀，多无坏死、囊变及钙化，轻到中度强化。两者的鉴别诊断依靠组织病理学检查。淋巴结结核除典型的结核症状外，因病灶中心多伴有干酪样坏死，因此在增强扫描时，可出现环形强化或多房样不均匀改变［6，11，12］。

组织病理检查是诊断 Castleman病的“金标准”。Castleman病主要表现为淋巴组织反应性增生，并具有滤泡性增生;淋巴细胞洋葱皮样环绕于滤泡周围;滤泡间毛细血管增生，增生的毛细血管壁透明样变;滤泡间浆细胞浸润等特征。淋巴瘤是需与Castleman病鉴别诊断的主要疾病。淋巴瘤镜下难以找到完整的淋巴结结构。霍奇金淋巴瘤可查见特征性的R-S细胞。淋巴浆样淋巴瘤以淋巴浆样细胞为主，且为单克隆性;而Castleman病则以浆细胞增生为主，且为多克隆性。免疫组化在Castleman病的诊断中无特异性标记，但可用于帮助鉴别诊断其它淋巴瘤［7］。

关于Castleman病的治疗和预后，尽管目前大多数观点认为Castleman病是一种良性疾病，但仍发现少数病例可发展为其他肿瘤，如恶性淋巴瘤、浆细胞瘤、Kaposi肉瘤等。一般来说手术切除可完全去除病灶，达到治愈局灶型Castleman病的目的，使患者长期存活，复发者少。本研究3例患者均为局灶型，术后随访至今尚无复发和明显并发症。

而对于多中心型Castleman病，若病变仅累及较少的部位，亦可手术切除，术后加用放化疗和生物治疗;而广泛的Castleman病则需采用化疗和生物治疗，主要病变部位可辅以放疗。化疗方案通常采用恶性淋巴瘤的联合化疗方案。近年来，抗IL-6单抗、抗CD20单抗在Castleman病中的治疗效果已得到多个研究的证实。此外，自体造血干细胞移植也逐渐成为Castleman病的治疗研究热点。目前一般认为多中心型Castleman病患者预后较局灶性差，中位生存期约为14～30月。患者后期因免疫功能异常而出现严重感染、多脏器功能衰竭以及向恶性肿瘤转化是该类患者死亡的主要原因［3，13］。

综上所述，虽然胸部Castleman病，尤其是不伴有明显淋巴结肿大的Castleman病相对少见，临床无特异性表现，极易误诊。但加强对该病的认识水平，甄别其影像学特征并及时予以组织病理活检，有望提高该病的诊断率，减少误诊误治。

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