颧上颌骨复合体骨折手术35例效果观察

王卓为

(中国医科大学北京顺义区医院口腔科，北京 101300)

近十年来，坚强内固定逐渐普及应用于面部各部位的骨折治疗，取得了满意的疗效，但仍存在许多不足，较常见的如手术入路对术后美观性的影响等，尚需进一步改进。北京市顺义区医院口腔科2005年11月至2010年1月收治颧上颌复合体骨折患者35例，采用面部较为隐蔽的冠状瓣切口结合局部隐蔽部位小切口及口内切口，应用微型或小型钛板对颧上颌复合体骨折进行手术治疗，取得了很好的临床及美学效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年11月至2010年1月，在北京市顺义区医院口腔科住院手术治疗的35例颧上颌复合体骨折患者，男28例，女7例。年龄16～65岁。35例均为单侧面中1/3眶骨、上颌骨、颧骨复合性骨折，单纯部位骨折均不包括在此组病例。其中伴发颅脑外伤5例，合并下颌骨骨折6例，伴发筛窦、额窦、上颌窦骨折12例。本组I型骨折12例，其中伴发颅脑外伤3例，合并额窦、筛窦、上颌窦骨折2例;Ⅱ型骨折13例，其中伴发颅脑外伤3例，同时累及下颌骨骨折2例，合并筛窦、额窦、上颌窦骨折7例，眼球内陷1例;Ⅲ型骨折10例，合并颅脑外伤2例，伴发下颌骨骨折1例，合并上颌窦、筛窦、额窦骨折5例，眼球外凸1例。

1.2 手术方法 10例采用冠状瓣切口+下睑缘下切口+口内切口，8例采用冠状瓣切口+下睑缘下切口，17例采用冠状瓣切口+口内切口，含3例伴发下颌骨骨折的用颌下切口或口内采用微型或小型钛板作坚强内固定术。手术步骤:全麻后经鼻插管，常规消毒铺巾，自一侧耳屏前沿颞部发际内切开，越过头顶部至中线或至对侧颞部发际而达对侧耳屏前，切开头皮帽状腱膜直达骨膜，从骨膜和颞筋膜浅面向下翻瓣，眶上缘约1 cm处切开骨膜，分离至颧弓平面，解脱眶上神经血管束，向下分离暴露眼眶、颧骨、颧弓、上颌骨等。如同时佯有眶底骨折、颧牙槽嵴骨折，可附加眶下缘切口及口腔前庭切口，充分暴露眼眶、颧骨、颧弓、上颌骨、眶底等，按颧蝶缝、颧弓、眶外缘、眶下缘、颧牙槽突的顺序在直视下行骨折复位，位于眶周、颧骨者用微型钛板，上颌骨后外侧壁及下颌骨需要承重的用小型钛板并结合微型钛板行坚强内固定，特别注意咬 关系的准确恢复。

2 结果

术后7～10天，32例患者切口达到一期愈合标准;3例患者延期愈合，无钛板排异、面神经损伤等不良并发症。术后CT检查，骨折断端愈合良好。随访1年半，所有患者均无咬 紊乱，无较明显张口受限症状，

3 讨论

3.1 颧骨、上颌骨复合体手术治疗的复杂性 上颌骨、颧骨是维持正常面型和功能的重要组织结构，同样也是连接颅与口腔的纽带。因其解剖的诸多特点，导致手术的复杂性。治疗原则:重建面中部1/3垂直和水平力柱以及眼眶架组织结构，从而尽可能恢复面中部正常解剖外形。我们认为:在骨折复位固定的过程中，还应重点注意面部的美容性问题，尤其是手术入路，不同的手术入路，在美学效果上往往差别较大。

3.2 三维CT重建影像的运用 常规X射线摄影虽然可诊断大多数颧骨、上颌骨复合体骨折，但是，由于颅底骨骼与颌面部骨骼的重叠影像，所以对此部位诊断的准确性较低［4］。螺旋CT三维重建成像摄影手段可精确地重建骨折后的错位关系，特别对设计手术方案有较大帮助，同时又能获得更好的美观效果。

3.3 小钛板做内固定材料的优越性 与颌间牵引相比，微型钛板内固定的优点是:避免了颌间牵引长时间的制动对关节造成慢性损害，符合骨折治疗动静结合的原则;骨折线对位更加准确密合，有利于骨折端的愈合;对进食影响较小，保证营养的摄入，更利于伤口的恢复;利于清洁口腔，避免继发感染［5］。

3.4 手术入路的利弊分析

3.4.1 传统入路 此方法术野显露清楚，操作直观，但是因手术切口较长，创伤较大，术后遗留瘢痕明显，同时毛囊损伤可能大，导致局部线型秃发，影响美观外形;而且翻瓣时损伤面神经颞支、颧支，术后导致运动减弱，严重者局部面瘫。

3.4.2 单纯小切口入路 按照区域骨折部位作局部小切口，暴露断端后作复位+内固定，也存在其不足之处:①骨折发生部位较多时，需要增加较多小切口，致使面部增加瘢痕组织，更易影响美观;②相对而言，小切口使术野暴露不清，特别是是骨折错位明显、断端间组织增生明显时，施力撬动的空间狭小，复位不理想;③面神经各分支覆盖术区，切口小会导致暴露不彻底，更易损伤面神经分支。

3.4.3 发迹内切口为主，根据实际需要增加小切口的入路方式 本文采用此方法，往往可以有效避免冠状瓣切口的缺点。具有如以特点:①与传统冠状瓣切口相比较，手术切口较小、创伤较小、术后不易出现皮下血肿等并发症;②可在直视下进行复位，清楚地暴露颧骨与上颌骨连接处，以及眶下区骨折，从容地进行解剖复位及内固定，效果良好，达到了传统的冠状瓣切口相似效果;③术后瘢痕隐蔽，同时不会因损伤毛囊而形成秃发，提高美容效果。

［1］ Kazubiko Y，Kazubiko M，Tsutomu S，et al.Clinical analysis of isolated zygomatic arch fracture［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2007，65(3):457-461.

［2］ Zhang QB，Dong YG，Li ZB，et al.Coronal incision for treating zygomatic complex fractures［J］.J Craniomaxillofac Surg，2006，34(3):182-185.

［3］ 刘怀勤，俄正义，蔡建梅.经冠状切口结合口内切口治疗复杂面中部骨折［J］.实用口腔医学杂志，2008，24(6):779.

［4］ 陈伟仕，杨茂林，芮建功，等.冠状切口与局部小切口整复颧骨复合体骨折的疗效观察［J］.现代实用医学，2006，18(7):496-500.

［5］ 魏静.微型钛板治疗下颌骨骨折21例体会［J］.实用医院临床杂志，2008，5(1):58.