过度降低血压导致脑分水岭区梗死22例临床分析

张义军，王金立，王海庚

(河北省迁安市首钢矿山医院神经内科，河北 迁安 064404)

脑分水岭区梗死(cerebral watershed infarction，CWSI)是指脑内两条动脉供血交界处的梗死，主要位于大脑皮质动脉供血区之间、基底节区小动脉供血区之间的边缘带组织，此种梗死约占全部脑梗死的10%［1］。典型病例发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时，亦可源于心源性或动脉源性栓塞［2］。在对高血压患者降压治疗过程中，由于过度降低血压导致的CWSI即医源性CWSI。现将我院神经内科收治的22例CWSI患者的临床资料分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院神经内科2010年3月至2012年10月收治CWSI住院患者22例，男14例，女8例，年龄47～78岁，平均年龄62.5岁;既往均有高血压史，基础血压160～220/110～130 mmHg。入院前均接受了过度降压治疗，入院时血压90～110/60～80 mmHg;高脂血症史18例，冠心病史6例，糖尿病史5例。均符合中华医学会全国第四次脑血管病学术会议的脑血管病诊断标准［3］，经头颅 CT或MRI证实为 CWSI。

1.2 研究方法 对22例由于过度降低血压导致CWSI患者的临床特点、辅助检查、治疗效果进行回顾性分析。

2 结果

2.1 临床表现 所有患者均因过度降低血压急性起病入院。不同类型的CNSI临床表现不尽相同，皮质前型主要表现肢体瘫痪，病变在优势半球者伴皮质运动性失语和智能障碍;皮质后型常表现为视野缺损常见皮质性感觉障碍，偏瘫较轻或无，优势半球受累表现为皮质型感觉性失语;皮质下型常出现偏瘫和偏身感觉障碍，优势半球病变常有言语障碍。本组偏瘫 12例(54.5%)，偏身感觉障碍 9例(40.9%)，偏瘫合并偏身感觉障碍7例(31.8%)，智能障碍6例(27.3%)，失语5例(22.7%)，视野缺损3例(13.6%)，假性延髓性麻痹1例(4.5%)，意识障碍1例(4.5%)。

2.2 辅助检查 所有患者均行头颅CT、颈部血管彩超、TCD检查。头颅CT显示CWSI梗死灶在大脑前动脉和大脑中动脉供血交界区，呈楔型，即皮质前型9例，占40.9%;在大脑中动脉和大脑后动脉供血的交界区，呈楔型，即皮质后型7例，占31.8%;在大脑中动脉皮层支和深穿支供血的交界区，多位于侧脑室额角后外方和基底节，呈三角形或长条状为低密度改变，即皮质下型6例，占27.3%。颈部血管彩超、TCD检查显示CWSI患者ICA或MCA重度狭窄或闭塞13例，占59.1%;ICA或MCA中度狭窄3例，占13.6%;ICA或MCA轻度狭窄2例，占9.1%;无血管狭窄4例，占18.2%。

2.3 治疗及转归 本组均给予纠正血压，停用或减少降压药物的应用，右旋糖酐40扩容提高灌注压，抗血小板聚集，营养脑细胞等治疗，使患者血压维持在140～180/90～110 mmHg。合并高血脂患者给予他汀类药物;合并冠心病、糖尿病患者给予营养心肌，扩张血管冠状动脉及控制血糖处理;伴有颅高压患者同时脱水降颅压治疗。根据1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准［4］，22例CWSI患者基本痊愈12例，显效5例，进步4例，1例无效，无死亡病例。无效1例为皮质前型患者，因伴有严重冠心病治疗无效。

3 讨论

通过对本组的分析我们发现过度降低血压是导致CWSI的一个重要危险因素。由于脑分水岭区距心脏最远，又是动脉的末梢部分，最易受体循环血压及有效循环血量的影响，特别是原有动脉硬化已导致慢性脑供血不足的老年人，平时通过脑底动脉环从对侧脑动脉或其他侧枝循环获得血液，一旦血压降低即可出现症状［5］。而引起体循环低血压或心输出量减低的原因包括过度降低血压，还有各种原因引起的休克，麻醉药过量，严重腹泻、呕吐等脱水，外科手术失血过多，心脏骤停，大量饮酒等。脑血液循环是体循环的一部分，但有其特殊性，脑重量约占体重的2%～3%，但脑血液量占心输出量的20%;需氧量很大，对缺氧很敏感;脑分水岭区供血在脑边缘，所以心输出量减少和体循环血压降低或过度降压均会导致脑供血灌注不足，尤其直接影响分水岭区的血液供应。脑血流量(CBF)取决于脑有效灌注压和血管阻力(R)，有效灌注压为平均动脉压(MAP)和颅内压(ICP)之差，即 CBF=(MAPICP)/R;按 泊 肃 叶 定 律 R=8ηL/∏ r4，CBF=(MAP—ICP)∏r4/8ηL。上述因素中，影响 CBF的决定性因素是血管半径(r)其次是MAP和ICP，再次为血液黏度。生理条件下，当MAP在60～160 mmHg范围内变化时，通过血管口径的自身调节机制，CBF可维持不变。动脉粥样硬化患者，由于血管舒张能力下降，故能适应高血压而不能耐受低血压。当血压突然降低超过脑血管自动调节的下限，脑血流量可明显不足而发生CWSI。

Bogousslavsky将CWSI分为三型:①皮质前型，位于大脑前、中动脉皮层支的边缘区，梗死在大脑半球外侧裂以上的额部，中央半球的顶部;②皮质后型，大脑中、后动脉皮层支的边缘区和大脑前、中、后动脉共同供血的皮质支的边缘带，梗死位于侧脑室体后端的扇形区、侧脑室三角部外缘;③皮质下型，大脑中动脉皮质支与深穿支交界的弯曲地带［6］。通过对本组22例由于过度降低血压导致的CWSI患者的研究，发现皮质前型病例最多(9例，占40.9%)。此外，通过对本组病例的研究，颅内外大动脉在严重狭窄或闭塞的基础上，当发生血流动力学异常，如血流量下降及体循环低血压基础下均可引起脑灌注压的下降，如果代偿机制不能满足需求就会产生CWSI。其中CWSI的发生与颅内外动脉狭窄密切相关，国内已有很多相关报道［7］，本组22例 CWSI患者存在颅内外血管狭窄 18例，占81.8%。

总之，对于高血压患者建议对颅内外血管进行评估，如颈动脉彩超及经颅多普勒简单无创的检查对判定颅内外血管狭窄有重要意义。降压治疗应遵循个体化原则，尤其老年或存在颅内外血管狭窄患者，要缓慢平稳降压，不要过度降低血压，以防CWSI的发生。随着对于CWSI认识的加深，高血压患者的血压管理对于CNSI的预防和预后都是至关重要的，对于过度降低血压将会给患者带来严重后果，应引起临床医生的高度重视。

［1］ 聂志余.重视脑分水岭梗死［M］.北京:中华人民共和国生部科技教育司，2006:210-214.

［2］ 贾建平.神经病学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2008:178.

［3］ 中华医学会神经科学会.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，12(29):379-380.

［4］ 全国第4届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准［S］.中华神经科杂志，1996，29(6):381-383.

［5］ 陈清棠.临床神经病学［M］.北京:北京科学技术出版社，2001:207-210.

［6］ 施宪锋，刘永生.脑分水岭30例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12(7):73-74.

［7］ 王嗣欣，林大正，周丽宏，等.分水岭脑梗死与脑血管狭窄或闭塞的关系探讨［J］.临床荟萃，2006，37(7):489-491.