慢性胰腺炎与胰腺癌相互关系的研究进展

张立华

(四川省凉山州第一人民医院，四川 西昌 615000)

慢性胰腺炎是胰腺内外分泌腺体发生进行性和不可逆性损害、胰腺实质被纤维组织取代的炎症过程，并最终导致胰腺发生各种形态和功能的改变，引发一系列临床症状的炎症。胰腺癌主要是指起源于胰腺导管上皮细胞的恶性肿瘤，属于胰腺的外分泌肿瘤，据报道，它占全部恶性肿瘤的2%，其具有恶性度高、早期诊断率低、疗效欠佳、预后差等特点，病死率接近100%，总体5年生存率低于5%［1，2］。胰腺癌全球发病率呈上升趋势。国内资料也表明，胰腺癌发病率也有明显增加，上海市1963年为1.16/10万，1977年为3.8/10万，1982年为6.92/10万，1995年男性为9.6/10万，女性为9.2/10万［3］。

慢性胰腺炎病变中有时可有胰腺癌病灶，因此，有学者提出慢性胰腺炎可能是胰腺癌的癌前病变。1993年Lowenfels等开展的一项涉及6个国家共1552例慢性胰腺炎患者的国际性大样本队列研究结果表明，慢性胰腺炎诊断后10年和20年，患者发生胰腺癌的累积风险分别为1.8%和4.0%［4］。Ekbom等在一项共有7956例急慢性及未明确类型的胰腺炎患者参与的研究中发现，慢性胰腺炎发生胰腺癌的标化发病比(SIR)为 3.8［5］。Talamini等对715例慢性胰腺炎患者平均随访10年，发现其发生胰腺癌的危险性明显增加(SIR为18.5)［6］。也有学者认为胰腺癌多有导管上皮化生，癌肿超越一定体积后即阻塞了胰导管使胰管压力增高，胰液淤滞，最终导致胰腺炎。因此，关于胰腺炎与胰腺癌的因果关系尚有争议。

1 慢性胰腺炎与胰腺癌的病因

慢性胰腺炎的病因是多方面的，欧美等发达国家60%～80%的慢性胰腺炎与长期酗酒有关［7］。有研究者认为胆管系统结石是慢性胰腺炎的主要病因［8］，但2007年的一项全国多中心慢性胰腺炎流行病学调查表明，酒精已成为我国慢性胰腺炎的主要致病因素［9］。而胰腺癌病因尚不十分明确，多与环境中致癌物质和慢性胰腺炎、慢性胆石症等有关、此外，情志抑郁、嗜烟酒者的发病率较高。Bonelli等的研究表明，吸烟是胰腺癌的独立危险因素，吸烟者患胰腺癌相对危险性(RR)是2.36;糖尿病和胰腺癌密切相关，糖尿病史2年以内者患胰腺癌的RR是4.76，而3～5年病史者是2.84，5年以上病史者降到2.07，说明新出现的糖尿病是胰腺癌的高危因素［10］。

2 慢性胰腺炎与胰腺癌的病理

慢性胰腺炎与胰腺癌在组织病理学上各有明显特征，因而较易区别。慢性胰腺炎常见病理改变为腺泡细胞的损伤及数量减少，间质不规则纤维化、炎细胞浸润、腺管结构改变。胰管可见狭窄、扩张、鳞状细胞异形增生及蛋白栓子和结石。纤维化区域和腺泡组织中可见淋巴细胞、浆细胞、神经束周围也可见炎细胞浸润。病变可为局限性、节段性或弥漫性。疾病早期纤维化仅出现在小叶周围，后期逐步弥漫至小叶内和小叶间。部分病例除慢性胰腺炎表现外，还可能出现急性胰腺炎的表现，如水肿、出血、坏死等。由于慢性胰腺炎标本中常见不典型增生现象，因此推测慢性胰腺炎可能有增生→不典型增生→胰腺癌的发展过程。从组织病理学形态分析，90%的胰腺癌为导管型腺癌，肿瘤主要由不同分化程度的导管样腺体构成，伴有丰富的纤维间质。

3 慢性胰腺炎与胰腺癌的临床表现

临床上慢性胰腺炎与胰腺癌有时很难鉴别，因为胰腺癌时出现的上腹饱胀、疼痛、消化不良、腹泻、消瘦等症状同样可见于慢性胰腺炎，慢性胰腺炎也可以表现为胰腺癌常见的阻塞性黄疸及胰头肿块。甚至手术中用手触摸，两者质地均较硬，也难以鉴别，特别是慢性胰腺炎合并胰腺癌者就更容易误诊漏诊。但慢性胰腺炎病程长，且多有反复急性发作史，腹泻和消瘦只是在经历较长病程后才较显著，而胰腺癌病程短，一般确诊后不治疗显有超过6个月者，病情进行性加重，无反复发作史，早期即出现消瘦。

4 慢性胰腺炎与胰腺癌的影像学检查

随着20世纪诊断方法技术的进步，胰腺疾病的检出率已明显提高，但缺乏早期诊断的病例，也缺少特异性诊断。需要选择多种方法联合检查，并极大地依赖于技术掌握者的熟练程度。

4.1 B超及螺旋CT检查 B超对慢性胰腺炎诊断的敏感性约为60%，对胰腺癌诊断的敏感性约为80%，并能发现有否淋巴结及肝转移等。慢性胰腺炎早期CT显像不明显，但随着病情的发展，会出现胰管扩张、胰腺钙化或萎缩，胆管变细等。胰腺癌的CT直接征象为病变区肿大、密度不均匀、胰管远端扩张均匀;间接征象为胆总管扩张突然中断、胰周血管脂肪受累、转移征象［11］。王孟薇等报道增强CT预测胰腺癌可切除的敏感性可提高达97%，但对小于1.5 cm肿瘤的敏感性仅67%，而大于1.5 cm的敏感性为100%［12］。B超与CT联合检查大大提高诊断的准确率。

4.2 超声内镜 可以较清楚地显示胰腺结构，较明确地判断各部位病变程度，胰腺实质回声异常是慢性胰腺炎超声内下的主要表现［13］。超声内镜在胰腺癌中能显示癌肿是否侵犯门静脉、腹主动脉及脾静脉;显示胰腺前方被膜的侵犯程度，明确有无淋巴结转移;同时还能显示胃壁和十二指肠壁有无侵犯，有助于胰腺癌的手术治疗。贾海峰、徐 明等报道，超声内镜对胰腺癌诊断准确率为95.3%［14］。近年应用胰管内超声，可从胰管内探查胰腺实质，准确探测胰腺占位性病变的大小及位置，并可显示胰管的变化。

4.3 超声内镜引导下的细针穿刺技术 可以观察组织形态学及细胞学变化。Giovannini等报道在胰腺肿瘤行超声内镜引导下的细针穿刺技术，其总体敏感性、特异性和准确率分别为75%、100%和79%，但有一定的假阳性率及并发症［15］。

4.4 内镜逆行胰胆管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)ERCP是目前诊断慢性胰腺炎的“金标准”，有报道其敏感性可达90%，特异性为100%［16］，但由于具有创伤性及合并症，致使应用受限。ERCP对胰腺癌的诊断主要依据是X射线片下见主胰管近端狭窄与远端扩张、主胰管截断现象［17］。卫金歧等报道，ERCP对胰腺癌的诊断准确率达87.88%，但ERCP对不侵及胰管的肿瘤和胰尾部较小的肿瘤诊断较困难，而且由于ERCP所获得的胰腺癌的胰管像无特异性，与慢性胰腺炎、胰管结石的胰管像不易鉴别［18］。

4.5 磁共振胰胆管造影(Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP) MRCP 可以清晰显示能清楚地显示胰管病变及梗阻的部位、程度和梗阻远端胰管的变化，因此为胰腺癌和慢性胰腺炎的诊断和鉴别诊断提供了重要依据［19］。它是一项安全、敏感的检查方法，与ERCP有较高的一致性。

4.6 正电子发射断层扫描仪(Positron emission tomography，PET) 据国外报道对胰腺癌检出的敏感性及特异性分别为94%及88%。但仍存在假阳性与假阴性，由于价格昂贵，必须与其他方法联合检查［12］。

5 慢性胰腺炎与胰腺癌的分子生物学分析

目前认为，在慢性胰腺炎过程中，细胞因子、氧自由基、趋化因子及生长因子等炎症介质会导致细胞和DNA损伤，反复累积的损伤将最终导致DNA修复失败，从而引发癌症［20］。目前研究发现，血清糖抗原19-9(CA19-9)是最常用的胰腺癌标记物，可以用于监测患者疗效，并为肿瘤复发提供证据;另外，K-ras突变、p16失活、p53表达上调、肿瘤抑制基因dpc4失活及其他癌相关基因如乳腺癌易感基因2(brca2)的改变都参与了胰腺癌的发生发展过程，但是目前还没有单独一种基因能成为诊断胰腺癌的金标准，故大多数学者对上述指标采用联合检测的方法。

胰腺炎与胰腺癌关系密切，但它们的因果关系尚有争议。相信随着研究的深入，诊断设备及技术的提高，人们会更好地来区分胰腺癌和胰腺炎并明确两者之间的相互关系。

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