瑞替普酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死疗效观察

王东生，商亚娜，李红磊，毛兴珍

(通许县人民医院心内科，河南 通许 475400)

急性心肌梗死(AMI)主要是由于冠状动脉斑块破裂诱发局部血栓形成，导致血管急性闭塞、血流中断，心肌因严重的持久性缺血而发生坏死，病死率高。紧急开通闭塞血管，恢复前向血流是治疗AMI最有效的方法，主要的治疗手段为静脉溶栓和急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)。基层医院因条件限制无法实施PCI治疗，静脉溶栓治疗成为AMI再灌注常规疗法。本文总结通许县人民医院2009～2011年应用瑞替普酶静脉溶栓治疗78例急性心肌梗死患者，现将疗效分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 溶栓病例入选条件：①持续性胸痛≥30 min，含服硝酸甘油症状不缓解。②心电图ST段在2个或2个以上的肢体导联抬高≥0.1 mv，或在相邻2个或2个以上胸前导联抬高≥0.2 mv。③年龄≤70岁，性别不限。④发病时间在6 h以内，若患者来院时已发病6～12 h，心电图ST段抬高仍然明显，伴严重胸痛者仍可入选。⑤无溶栓禁忌证，患者家属同意并签字。选择该院2009年1月至2011年12月住院的急性心肌梗死患者78例，均符合中华心血管学会颁布的急行心肌梗死诊断标准［1］。其中男性53例，女性25例;年龄33～75岁，平均年龄56岁。梗死部位：前壁和前间壁32例，广泛前壁19例，下壁15例，高侧6例，下壁并右室3例，下壁并正后壁3例。发病至溶栓时间：2 h 15例，2～4 h 23例，4～6 h 30例，＞6 h 10例。

1.2 治疗方法 绝对卧床、吸氧、持续心电监护、镇静止痛及对症处理。溶栓前做18导联心电图，检测血常规，出凝血时间、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、肌钙蛋白T及心肌酶谱。溶栓前均立即嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷(波立维)300 mg，而后每天口服拜阿斯匹林100 mg、氯吡格雷75 mg并长期维持。溶栓开始前低分子肝素钙5000 u皮下注射，以后给予低分子肝素钙5000 u皮下注射，每12 h 1次，连用7 d。然后静脉注射瑞替普酶(商品名：瑞通立，山东阿华生物药业有限公司)18 mg，注射时间3～5 min，间隔30 min再次注射18 mg。其他给予静脉滴注硝酸甘油、口服卡托普利和倍他乐克(有禁忌证者待血压、心率和心功能平稳后使用)，他汀类药物等对症支持治疗。溶栓后30 min～4 h复查心电图1次，以后每日复查2次。溶栓后24 h内每2 h测心肌酶谱1次，48 h、72 h及出院前各测血清心肌酶1次。并注意观察胸痛情况，病情变化及有无皮肤、脏器出血情况以及不良反应等。

2 结果

2.1 血管临床再通标准［2］①胸痛在给溶栓剂后2 h内基本缓解或完全消失;②心电图抬高的ST段在开始溶栓后2 h内下降≥50%;③心肌血清肌酸激酶峰值提前至16 h和肌酸激酶同功酶的酶峰值提前至14 h内;④溶栓开始后2 h内出现再灌注性心律失常。具备以上2条或2条以上诊断为再通，但①与④组合不能诊断为再通。

2.2 血管临床再通率 经溶栓治疗后血管临床再通率为84.6%(66/78)，其中溶栓治疗距发病时间2 h以内再通率100%(15/15)，2～4 h再通率为91.3%(21/23)，4 ～6 h再通率为80%(24/30)，6 h以上再通率为60%(6/10);经溶栓治疗症状(胸痛)缓解率为87.1%，溶栓治疗距发病时间2 h以内、2～4 h、4～6 h、6 h以上胸痛缓解率分别为100%，87.0%、83.3%、70%;心电图抬高的 ST 段在开始溶栓后2 h内下降≥50%占的比例为85.9%。心肌血清肌酸激酶峰值提前至16 h和肌酸激酶同功酶的酶峰值提前至14 h内53例67.9%。

2.3 不良反应 治疗溶栓后出现再灌注心律失常71例，其中频发室性早博及加速性室性自主心律为66例，Ⅰ度房室传导阻滞2例，窦性心动过缓2例，应用阿托品后恢复，1例心室纤颤死亡。溶栓后不良反应较少，主要有牙龈出血、鼻出血3例，皮下少许小片状瘀斑3例，穿刺部位皮下血肿3例，黑便1例，应用洛赛克抑制胃酸分泌，余未予特殊处理，出血自行停止，无危及生命的出血如脑出血、空腔脏器出血等。

3 讨论

急性心肌梗死是指冠状动脉急性狭窄或闭塞，所产生的心肌严重缺血和坏死，并可产生室性心律失常和泵衰竭。该病起病急而凶险，死亡率高，预后差，是心血管疾病中最危重的急性事件。治疗急性心肌梗死的主要目的是使梗死相关冠状动脉血流再灌注。当今，再灌注治疗包括溶栓和急诊冠状动脉介入术(PCI)。其中溶栓治疗应用最广泛，它是通过静脉注入溶栓剂，溶解梗死相关冠状动脉(RCA)内的新鲜血栓［3］，使RCA再通。而本病由发生至心肌缺血性坏死有一时间过程，大约6 h，在6 h时间窗内越是早期治疗让栓塞血管再通而中止以上坏死过程，越能更多更有效地挽救濒临死亡但仍存活的心肌。在急性心肌梗死发生的2～6 h内，溶栓每提前1 h病死率可降低1%［4］。早期治疗血运再通后，心肌细胞可恢复正常，随着时间延长，血栓机化，导致溶栓效果差，再通率低。因此应强调溶栓治疗尽早进行，一般应在起病6 h内溶栓，让血管再通。本组资料不同时间静脉溶栓的疗效数据分析显示，接受溶栓治疗愈早，血管再通率愈高，再通所需时间愈短，心肌受损面积越小，胸痛缓解率越高，死亡率愈低，预后越好。

近几年新型溶栓药物尤其是第三代溶栓药物瑞替普酶的应用，进一步提高了血管的开通率和安全性。瑞替普酶为组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)的衍生物，通过重组DNA技术由大肠杆菌包涵体内获得，与t-PA相比瑞替普酶保留了较强的选择性纤维蛋白溶解作用，对全身的凝血及纤溶系统影响较小，同时与肝脏的清除受体结合力降低，血浆半衰期显著延长，可通过静脉推注直接给药，使用更加方便。而且瑞替普酶与血栓结合相对松散，提高了对血凝块的穿透力，增强了溶栓能力，其疗效和安全性得到了多个国际临床对照研究如RAPID系列研究、INJECT研究的证实。本组临床观察中均未发生颅内出血及严重脏器出血，10例患者出现不同程度出血，出血率12.8%(10/78)，余无不良反应。

总之，国产瑞替普酶溶栓治疗急性心肌梗死有较高的冠脉再通率，无严重出血不良反应，用药方便，经济能耐受，适合在无介入治疗条件的基层医院应用。

［1］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38(4)：675-687.

［2］叶仁高.内科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，1999：305-305.

［3］Fox KA，Goodm an SG，Anderson FA Jr，et al.From guidelines to clinicalpractice the impact of hospital and geographical characteristics on temporal trends in the management of acute coronary syndromes The Global Registry of Acute Coronary Events(GRACE)［J］.EurHeart J，2003，24：1 414-1 424.

［4］冯建章.当代心脏病学［M］.广州：广东教育出版社，2000：721.