小儿经皮肺动脉瓣成形术84例的回顾性分析

陈丽娟

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 310000

肺动脉瓣狭窄 (PS)指肺动脉瓣增厚，交界处粘连或者瓣上、瓣下发育不良，致使心脏收缩时，瓣膜张开受限，右心室向肺动脉的射血受阻的疾病，是常见的先天性心脏病之一。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本组84例PS患儿中轻度狭窄53例，中度狭窄15例，重度狭窄16例。均经临床、心电图、X射线胸片、超声心动图检查确诊为先天性PS。根据PTG将肺动脉瓣狭窄分为轻度：PTG＜50 mm Hg，中度：PTG 50～79 mm Hg，重度：PTG≥80 mm Hg。(1 mmHg=0.133 kPa)

1.2 方法 常规行右心导管检查和右室造影，测量RVP、PAP、PTG，根据PTG了解狭窄程度;观察肺动脉、瓣叶和瓣环发育情况和右室流出道是否继发狭窄和程度，测量肺动脉瓣环直径，选择合适的球囊，按常规操作行PBPV术，球囊扩张后重复右心导管检查，记录肺动脉至右室的连续压力曲线，测量跨瓣压差，比较PBPV前后肺动脉瓣开放、射流情况及右心室漏斗部是否存在反应性痉挛表现，疗效满意者撤出导管。疗效评价标准：术后PTG≤25 mmHg为优，25 mmHg～50 mmHg为良，＞50 mmHg为差或在原有基础上下降≥60%为满意疗效。

1.3 统计学分析 所收集资料采用SPPS17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，正态资料两样本均数间的比较用配对t检验，否则行秩和检验。

2 结果

2.1 84例PS术后的PTG和RVP均较术前明显下降，但PAP手术前后无明显变化 (P＞0.05)。术后PTG为轻度＜中度＜重度 (见表1)。术后即刻疗效67例 (79.76%)为优，13例(15.48%) 为良，4例为差，优良率达95.24%(见表2)。

表1 84例PS患儿PBPV前后RVP、PTG对比 (±s)

表1 84例PS患儿PBPV前后RVP、PTG对比 (±s)

PS分型 病例数RVP PTG P术前 术后 术前 术后 值轻度 PS 53 54.87 ±9.592 34.75 ±9.913 32.26 ±7.947 12.00 ±7.976 0.000中度 PS 15 75.67 ±6.986 38.60 ±10.722 53.93 ±6.713 16.73 ±11.380 0.000重度 PS 16 124.50 ±33.407 60.00 ±22.943 103.25 ±36.106 38.56 ±23.855 0.000

表2 PBPV术后即刻疗效［n(%)］

2.2 选择不同的B/A进行PBPV，术后PTG较术前明显下降 (表3)。±s)

表3 不同B/A比值的PS患儿PBPV前后PTG对比 (

3 讨论

1982年，美国Kan等［1］首次报道PBPV治疗PS获得成功，现已成为治疗PS的首选方法。PS的主要病理生理为肺动脉出口狭窄，使右心室排血受阻，右心室收缩期负荷增加，肺动脉压力正常或减低，狭窄前后有收缩期压力阶差，日久可引起右心室肥厚，甚至右心衰竭。PBPV主要是借助球囊快速充盈时产生的压力将粘连融合的瓣膜撕裂，从而使狭窄的瓣孔扩张，解除肺动脉狭窄。本文通过对84例行PBPV的患儿进行回顾分析，发现所有PS术后PTG和RVP均较术前明显下降，80/84(95.24%)达到优良标准，4/84(4.76%)为差，PBPV疗效显著，但轻中度的疗效较重度理想，其中轻中度PS的优良率为100%，重度PS优良率为75%，说明肺动脉瓣狭窄的严重程度是影响疗效的关键因素之一。本文中1例为出生6天的新生儿，诊断为极重度PS+肌部VSD+ASD+左单冠畸形，术中升主动脉造影可见冠状动脉均起源于左冠窦，总干分出后可见左右冠发出，未见右冠状动脉右室逆向供血，右室造影可见极重度PS，肺瓣增厚，瓣口约1mm，瓣环约7mm，选择10mm×30mm球囊扩张，扩张后再次右室造影，可见右室腔容量明显增加，肺动脉瓣开放程度较前明显增大，PTG由术前151mmHg降为 52mmHg，RVP由术前 167mmHg降为69mmHg，效果显著。赵乃铮等［2］报道10例婴幼儿重症肺动脉瓣狭窄 PBPV后 PTG由术前 (8.28±2.32)kPa降为(3.72 ± 1.53)kPa，RVP 由 (10.99 ± 1.81)kPa 降 为(5.76±1.71)kPa。我们对于部分 PS合并 ASD或 (和)VSD的患儿，采取先做PBPV，再做ASD、VSD封堵术，手术均获得成功。李魏等［4］报道63例复合型先天性心脏病的介入治疗，纠正心脏复合畸形，具有良好的治疗效果。国内相关报道称选择合适的球囊/瓣环比值也是影响手术疗效的重要因素，认为最佳比值为 1.2 ～ 1.4［1，2］，瓣膜比值过小，瓣膜狭窄解除常不理想，如果过大，可造成肺动脉瓣关闭不全。李渝芬报道［3］称瓣膜狭窄重者，其比值可偏小，瓣膜发育不良型PS者选择的球囊/瓣膜比值偏大。本文也对不同球囊/瓣膜比值进行分组分析，发现比值1.2～1.4的疗效明显，与报道一致。PBPV手术的成功需手术者掌握娴熟的手术技能，严格的手术指征，充分的术前准备，对肺动脉瓣狭窄的程度、部位、特点，做好精确的定位和定量诊断，选择合适的球囊及充盈压力，避免球囊反复多次扩张，以减少并发症的发生。

总而言之，经皮球囊扩张成形术适用于不同狭窄程度的PS，术后效果显著，其避免了开胸创伤大、全身麻醉及体外循环等高风险因素，操作简便易行，疗效可靠，该方法已成为治疗先天性肺动脉瓣狭窄的首选方法。

［1］ Kan JS，White RI Jr，Mitchell SE，et al.Percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty：a new method for treating congenital pulmonary-valve stenosis.N Engl J Med，1982，307(9)：540-542.

［2］赵乃铮，王大为，王鸣凤，等.婴幼儿重症肺动脉瓣狭窄经皮球囊肺动脉瓣成形术［J］.实用医学杂志，2009，25(16)：2725-2726.

［3］李渝芬.小儿几种最常见先天性心脏病介入治疗的若干临床问题［J］.中国实用儿科杂志，2007，22(2)：89-92.

［4］李魏，张玉顺，杜亚娟，等.复合型先天性心脏病的介入治疗［J］.重庆医学，2008，37(23)：2699-2700.