Hartann术后盆腔感染的原因及处理

徐强

随着手术技术的不断完善、吻合器的应用、低位保肛术的广泛应用，Hartmann术的应用日渐减少，但部分特殊患者仍需采用该术式治疗［1］。本文就我院2007年6月至2011年6月采用Hartmann术后出现盆腔感染的原因及处理措施进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例，男38例，女22例;年龄34～85岁，中位年龄64.5岁。肿瘤分期:Duke’s A期0例，B期6.7%(4/60)，C 期 75.0%(45/60)，D 期 18.3%(11/60)。病理类型:以腺癌为主，占85.0%(51/60)，其次为未分化腺癌、粘液癌等。

1.2 手术方法 本组病例入院后积极完善各项检查，纠正水、电解质失衡及营养不良，存在梗阻者行胃肠减压，为减少术后菌群失调一般不预防性应用抗生素。本组60例中，术中发现肿瘤造成梗阻，近端肠腔明显扩张45.0%(27/60)、局部穿孔、污染严重3.3%(2/60)，不宜施行Ⅰ期切除吻合;肿癌局部进展，估计无法施行根治性手术25.0%(15/60);术中发现有远处转移8.3%(5/60);距离肛门距离近，不宜吻合者5.0%(3/60);伴有其他严重疾病如高龄合并糖尿病、心肺功能差，重度营养不良等13.3%(8/60)。本组病例均按Hartmann术于肿瘤远端3～5 cm断肠管，封闭残端，近端距离瘤缘15 cm切除肿瘤，在左下腹壁造口，双侧骶前放置引流管负压吸引。

2 结果

本组患者平均住院16.5 d(12～28 d)，无手术死亡病例，盆腔感染7例。其中，直肠残腔有粪便残留2例;直肠残腔分泌物潴留2例;直肠残端瘘1例;阴道残端瘘1例;盆腔积液1例。均经直肠残端消毒、冲洗、置管引流、坐浴、消炎等保守治疗后痊愈。

表1 各种原因引起盆腔感染结果情况(%)

3 讨论

Hartmann手术问世以来，因简便、安全、创伤小、可Ⅰ期切除病灶，而受到临床的推崇。但随着近年来术中结肠灌洗技术及吻合器的推广使用，该术式的作用渐渐被忽视［2］。然而，随着麻醉及手术技术的提高，许多以往无法切除的肿瘤得以Ⅰ期切除，可提高患者的免疫力及辅助治疗效果，延长生存期。而这时常常因全身或局部因素影响Ⅰ期吻合，而选择Hartmann手术。

3.1 Hartmann手术后盆腔感染的原因 Hartmann手术后直肠残端并发症并不少见，Callot等［3］报道直肠残端瘘发生率达14%。本文对本组出现盆腔感染进行分析，我们认为术后引起盆腔感染的原因有以下几点:①直肠残腔有粪便残留:术前肠道准备不彻底，大便未排泄干净，或因梗阻或肠瘘等原因不能行肠道准备，导致直肠残腔有粪便残留;②直肠残腔分泌物潴留;③直肠残端(或阴道残端)瘘;④盆腔积液。本组1例双侧骶前引流管引流量少于20 ml后，于术后第6天拔出，术后14 d出现发热等盆腔感染症状，返院CT检查证实盆腔积液，经引流等保守治疗后痊愈。

3.2 Hartmann手术后盆腔感染的处理措施 若Hartmann手术后患者感肛门疼痛、下坠感，伴低热，并自肛门口排出脓液或血液，我们均应高度警惕盆腔感染的发生。一旦明确盆腔感染应积极予以处理［4］:①彻底清理直肠残腔:包括残腔的碘伏消毒和生理盐水冲洗，3次/d，尽可能彻底清除感染源;②直肠残腔减张，引流:必要时残腔放置较粗大引流管，起到引流残腔内容物并减轻局部压力的作用;③直肠残端(或阴道残端)瘘置管引流:如有瘘的存在，可通过瘘口置管于骶前;如果盆腔积液过多而无瘘口者，也可于直肠残端戳孔进入骶前，放置引流管充分引流盆腔积液;④全身应用抗生素控制感染;⑤1/5000高锰酸钾稀释液结坐浴，起到局部消毒及加速炎症消散作用。

通过本组病例可以提醒我们，直肠残腔有粪便残留及直肠残腔分泌物潴留导致的盆腔感染占该组的57.2%。而这2种诱因均可以于术前术中通过彻底肠道准备及充分扩肛来预防。另外，绝大部分Hartmann术后盆腔感染均可经保守治疗治愈。

［1］楼人望.左半结肠癌梗阻可切除病例的术式选择.浙江医科大学学报，1995，24(5):211-213.

［2］朱文钿.Hartmann’s术在大肠癌并发肠梗阻中的应用.中国基层医药2003，10(2):134-135.

［3］Guiverc’h M，Hakim M，Roullet Audy JC，et al.Evolution of Hartmann’s procedure.249 interventions.J Chir Paris，1995，132(11):427-422.

［4］Sauberli H，Tedaldi R.What patient needs which stomaZentralbl Chir，1998，123(12):1370-1374.