顽固性心力衰竭心肾综合征患者的肾脏损害评估及CRRT支持对患者心肾功能的影响

梁雪 张佩生 王卫平 髙瑜 李美兰

心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国五十家医院住院病例调查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20%，死亡率却占40%，提示预后严重。我国CHF发病率0.9%，尽管低于欧美国家，但对我国仍然是巨大的公共卫生经济负担。而顽固性心力衰竭患者有更高的死亡率，此类患者常反复住院治疗，占用较多的社会医疗资源。

在慢性心力衰竭尤其顽固性心力衰竭的患者中，心肾综合征有较高的发生率。在不能平卧的心力衰竭的患者中，肾功能不全是最强的预测死亡的因子之一，几乎等同于左室射血分数和纽约心脏病学分级。肾功能状态不仅能预测全因死亡，它对患者因心功能恶化死亡也有很强的预测作用，是左室不全功能急剧恶化的一种表现。而强化的药物治疗常常会损害患者的肾功能。

连续性肾脏替代治疗(CRRT)是指每天24 h或接近24 h连续进行血液净化以替代肾脏功能的治疗方法。与普通间断血液透析(IHD)相比，CRRT最大的特点在于其能连续、稳定地清除体内毒素和水分，在提供足够治疗剂量的同时，又能保持心功能的相对稳定，对血流动力学影响小。因此较适用于顽固性心力衰竭患者。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年10月至2011年8月在我院住院的顽固性CHF患者，共35例，其中男21例，女14例，年龄62～87岁，平均(66.8±6.8)岁。其中缺血性心脏病20例，扩张型心肌病6例，心脏瓣膜病5例，肺源性心脏病3例，高血压性心脏病2例，入选病例均符合顽固性CHF的诊断标准，心功能分级(纽约心脏病协会分级)Ⅲ～Ⅳ级，经洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂治疗及去除诱因和合并症后，CHF的临床症状仍反复出现者。

1.2 分组 将患者分为CRRT治疗组16例和常规药物治疗组19例，均给予充分的强心、利尿、扩血管治疗。

1.3 观察指标 于患者入院时及患者症状完全缓解时抽取患者空腹静脉血分别测定N端脑利钠肽前体、肌酐、胱抑素C，及彩超测定患者左室射血分数，左室舒张末期内径等指标。比较组内治疗前后级组间上述指标的差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差()，组间比较应用独立样本t检验，组内前后比较应用配对样本t检验，计数资料应用频数表示，应用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组间一般资料 各组间一般资料的比较见表1，显示患者一般资料无明显差异(P＞0.05)。

表1 各组患者一般资料比较［(例，%)］

表1 各组患者一般资料比较［(例，%)］

组别 CRRT组(n=16) 常规药物组(n=19)4.31±1.15 4.03±0.98 69.1±8.59 68.5±9.29男性(例，%) 9(56.2) 11(57.9%)高血压病(例，%) 7(43.8%) 8(42.1%)糖尿病(例，%) 5(31.2%) 6(31.6%)吸烟(例，%) 5(31.2%) 5(26.3%)LDL-C(mmol/L) 2.61±0.89 2.43±0.74 HDL-C(mmol/L) 0.98±0.25 0.98±0.23 TG(mmol/L) 2.12±1.96 1.99±2.09 TC(mmol/L)年龄(岁)

2.2 各组主要观察指标的比较 各组主要观察指标的比较见表2，与治疗前相比，两组患者的LVD，LVEF均无明显改变;NT-proBNP水平较治疗前均明显下降，这一变化在CRRT组更明显，组间比较差异具有统计学意义;反映肾功能的指标胱抑素C和血肌酐治疗后在CRRT组较治疗前有所下降，组内前后比较差异具有统计学意义，在药物治疗组均高于治疗前，差异具有统计学意义，药物组治疗后的血肌酐、血清胱抑 素C均高于CRRT组，差异具有统计学意义。

表2 两组治疗前后各主要观察指标的比较()

表2 两组治疗前后各主要观察指标的比较()

注:*表示组内比较与治疗前相比P＜0.05;△表示与CRRT组患者治疗后相比P＜0.05

组别 CRRT组(n=16)常规药物治疗组(n=19)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后LVEF 44.6±5.9 47.9±5.8 45.9±6.8 46.8±4.8 LVD 55.8±3.9 55.3±7.4 56.5±4.6 55.7±7.9 NT-pro BNP 4864±123 953±39* 5972±219 1421±69＊△胱抑素C 1.77±0.3 1.38±0.4 1.71±0.6 1.82±0.5＊△血肌酐 127±12.9 118±21.5 123±23.9 139±38.9＊△

3 讨论

心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿。我国CHF发病率0.9%，尽管低于欧美国家，但对我国仍然是巨大的公共卫生经济负担。

在慢性心力衰竭的患者中，心肾综合征有较高的发生率。Smith［1］等的一项荟萃分析表明，63%的慢性心衰患者合并至少轻度以上的肾功能损害，其中20%为中度甚至更严重的肾功能损害，并且发现肾小球过滤率每下降10%，死亡率增加7%。心功能状态和肾功能密切相关，无论是在健康人或是疾病状态。在不能平卧的心力衰竭的患者中，肾功能不全是最强的预测死亡的因子之一，几乎等同于左室射血分数和纽约心脏病学分级［2-4］。肾功能状态不仅能预测全因死亡，它对患者因心功能恶化死亡也有很强的预测作用［2］，是左室不全功能急剧恶化的一种表现。选择一种或几种敏感性和特异性均较高的评价心肾功能的指标有非常重要的临床意义。

在评价心衰程度和反映预后的指标中，N端脑钠肽前体(NT-proBNP)是目前最理想的生化指标［5］，半衰期较 BNP长，在血浆中的浓度较稳定，对肾脏清除的依赖性更强［6］。BNP与舒张末期左室室壁张力有良好的相关性［7］。本研究中应用的其他反映心功能状态的指标:纽约心脏病学分级(NYHA)，左室射血分数(LVEF)，左室舒张末容积(EDV)及左室长轴缩短率(FS)等，均是以往的临床研究常用的指标。

反映肾功能损害并且可以预测预后的指标包括胱抑素C，中性粒细胞明胶酶相关脂蛋白，肾损伤分子-1，其中胱抑素C的应用较广泛，且特异性和敏感性均高于血肌酐。研究发现联合血清胱抑素C和NT-proBNP对患者的预后有更好的预测作用［8］。

顽固性心力衰竭患者通常需要应用很强的利尿治疗，以减轻患者的水钠潴留，减轻患者症状。研究显示强力的利尿治疗会加重患者肾功能恶化的进展，尤其在联合应用ACEI治疗时［9，10］，增加死亡率。

连续性肾脏替代治疗(CRRT)是指每天24 h或接近24 h连续进行血液净化以替代肾脏功能的治疗方法。与普通间断血液透析(IHD)相比，CRRT最大的特点在于其能连续、稳定地清除体内毒素和水分，在提供足够治疗剂量的同时，又能保持心血管功能的稳定，对血流动力学影响小。因此较适用于顽固性心力衰竭患者。

研究发现胱抑素C及肾损伤分子1是反映肾功能早期损害的较敏感的指标，本研究结果提示:CRRT和药物治疗均可以降低顽固性心力衰竭心肾综合征患者NTproBNP水平、改善症状，但CCRT组患者这一作用更明显。提示进行CRRT或强化药物治疗，都可以在一定程度上降低患者NT-proBNP的水平，而CRRT可能通过改善肾功能损害而改善患者预后。

本课题拟通过进一步研究，观察患者的预后，通过比较寻找一种敏感的反映顽固性心力衰竭心肾综合征患者肾功能损害的指标，以达到早期干预，延缓肾功能进展，改善预后的目的。

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