临床药师参与AIDS合并中枢神经系统感染患者治疗的实践

邓昕 周淑娟

艾滋病(AIDS，获得性免疫缺陷综合征)是艾滋病毒(HIV，人类免疫缺陷病毒)感染所致的慢性传染性疾病。艾滋病在全世界蔓延，因暗自并死亡人数在不断增加。感染艾滋病病毒以后，HIV感染者机体免疫力逐渐下降，对于各种机会性感染的易感性逐步增加。机会性感染是艾滋病患者就诊、入院、死亡的主要原因之一。作为临床药师如何在艾滋病合并机会性感染的治疗中与临床医师一起优化治疗方案，减少药物的不良反应，提高药物治疗效果，减轻患者的医疗负担，成为现代医院药学发展的趋势。我们结合1例AIDS合并中枢神经系统感染的病例，探讨临床药师参与临床药物治疗的模式和方法。

1 临床资料

1.1 病例概况 患者，男性，29岁，因“头痛6个月，加重2 d”入院，其病史特点如下，患者6月前无明显诱因出现阵发性头痛，以前额及颞侧疼痛明显。发热，体温37.6℃，无咳嗽、可叹、恶心、呕吐等症状。于当地医院行头颅MRI检查提示“鼻窦炎”，给予头孢类抗菌药物(具体用药不详)及对症治疗，疗效差。后经当地HIV初筛及确认试验，确认为HIV阳性，CD4:23个/ul。5个月前出现视物模糊，恶心、呕吐，来我院住院治疗4月余，腰椎穿刺检查脑脊液发现隐球菌，诊断为“AIDS并隐球菌脑膜炎”，给予两性霉素B针联合氟胞嘧啶抗隐球菌，降颅内压及营养支持对症治疗，病情好转出院。2 d前患者出现恶心、呕吐、乏力、头痛加重，伴发热38.9℃，为求进一步系统治疗，门诊以“AIDS并隐球菌脑膜炎”收治入院。

1.2 既往史 平素体质一般，HIV阳性确认6月余，给予初始治疗方案［1］:AZT(齐多夫定)+3TC(拉米夫定)+NVP(奈韦拉平)治疗2个月，因骨髓抑制将AZT更换为D4T(司他夫定)［2］治疗 4 月余。

1.3 查体 体温(T)38.9℃，脉搏(HR)88次/min，呼吸(R)22次/min，血压(BP)135/86 mm Hg，神志清，精神差，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5 mm，对光反射灵敏。口腔黏膜及舌面未见白斑，颈抵抗，心肺听诊无异常。生理反射存在，病理反射未引出。

1.4 辅助检查 表1血常规检查、表2生化检查、表3病原学检测及药敏试验结果。

表1 血常规检查

表2 生化检查

1.5 入院诊断 AIDS并隐球菌脑膜炎。

1.6 用药情况 见表4。

表3 病原学检测及药敏试验结果(MIC法)

表4 入院用药情况

2 治疗方案分析及其药学监护

2.1 抗病毒治疗方案

2.1.1 方案分析 6个月前患者HIV确认试验阳性，CD4+细胞24个/UL，给予一线方案“AZT(齐多夫定片)+3TC+NVP”抗病毒治疗。治疗2个月后，患者出现骨髓抑制。医师将AZT更换为D4T，D4T在使用过程中可能出现乳酸酸中毒并肝脏脂肪变、周围神经病变、脂肪营养不良、快速进展的下行性神经肌肉衰弱、胰腺炎等不良反应，其中最常见的就是脂肪营养不良和乳酸酸中毒。如果患者出现任何不适症状应尽早告知主治医师，以便及早更换其他的治疗方案。同时，临床药师建议医生对患者的服药依从性情况仔细留意，尽量在监督下服用抗病毒药品，避免因为漏服错服导致耐药和一线治疗失败。医师听取了建议，嘱咐管床护士监督患者服药。

2.1.2 药学监护 由于AZT导致患者骨髓抑制，更改为D4T继续抗病毒治疗。AZT和D4T同属于核苷和核苷酸类反转录酶抑制剂(NRTIs)，D4T对骨髓抑制、贫血或中性粒细胞减少的作用较轻，但是D4T存在乳酸代谢异常的不良反应，严重时会导致乳酸酸中毒，甚至危及生命。临床药师建议在使用一段时间D4T后应注意观测患者血中的乳酸水平，并仔细许文患者是否有疲乏、突然体重下降、腹部不适、恶心、呕吐或者突然腹泻的情况。同时临床药师告知患者如果服药期间发现不适的情况应及时与主治医师联系，以便及时发现问题及时处理。

2.1.3 结果 患者更换治疗方案2月余，复查CD4+细胞108个/UL，较初筛时的CD4+细胞计数24个/UL有明显升高，提示抗病毒治疗有效，医师药师认为可以继续采用该治疗方案。

2.2 抗真菌感染治疗

2.2.1 方案分析 由于患者5个月前因视物模糊、恶心、呕吐，来我院治疗，通过腰椎穿刺查脑脊液发现隐球菌3次，诊断为“AIDS并隐球菌性脑膜炎”，给予两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗4个月，病情好转后，患者拒绝后续治疗，要求出院。2 d前患者恶心、呕吐、乏力、头疼加重，伴发热38.9℃再次入院。医师考虑患者隐球菌性脑膜炎复发，给予两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗。3 d后，患者仍发热，体温最高39.0℃，并伴有寒战、畏寒，临床药师建议加用氟康唑200 mg每12 h一次静脉滴注，首次剂量加倍，增强抗隐球菌的治疗，医师接受建议给予患者静脉滴注氟康唑针。

2.2.2 药学监护 两性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑三个药都是用于治疗隐球菌感染的药物，三联能加强对隐球菌性脑膜炎的疗效［3］，但同时三个药的联合也能增加不良反应的发生［4］。氟胞嘧啶可发生肝毒性反应，一般表现为ALT、AST一过性升高，同时合用两性霉素B后能增加氟胞嘧啶的骨髓抑制和再生障碍性贫血的发生。两性霉素B也有着严重的肝毒性和肾毒性，临床药师建议，如果患者有条件的话尽量使用相对较安全两性霉素B脂质体替代传统的两性霉素B，但鉴于经济情况，患者拒绝使用。为加强用药安全，临床药师建议，为减少上述不良反应的发生，在用药的过程中注意严密随访患者的血尿常规、肝肾功能、血钾、心电图等。必要时给予非类固醇抗炎和抗组胺类药物。

2.2.3 结果 患者入院后给予两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗3 d，仍有发热，伴寒战、畏寒。药师建议联合氟康唑。治疗19 d后，连续2次脑脊液检查未检出隐球菌，终止两性霉素B联合氟胞嘧啶的诱导期治疗，开始口服氟康唑后续治疗，期间多次检查脑脊液未检查隐球菌，6月23日患者好转出院，但仍需口服氟康唑治疗至少持续8周［5］。

2.3 抗细菌感染治疗

2.3.1 方案分析 由于患者抗病毒治疗6个月，CD4+细胞计数＜200个/UL，考虑除隐球菌性脑膜炎外还可能存在其他机会性感染。4月30日、5月1日、5月3日患者的血液和深静脉留置管都培养出产酸克雷伯氏菌，根据4月30日的药敏试验结果，选用相对较经济的哌拉西林他唑巴坦针2.25，每12 h一次静脉滴注。后因效果不佳更换为头孢哌酮舒巴坦针，4.0 g每12 h一次，效果依然不佳。由于患者仍发热，体温在38.6℃左右，临床药师认为还是存在鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体的感染，再次建议针对目标致病菌调整治疗方案。同时根据患者病史及抗菌药物的应用情况，考虑患者感染的产酸克雷伯氏菌和鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体可能已经对头孢哌酮舒巴坦产生耐药，建议停用。改用比阿培南联合左氧氟沙星、米诺环素，并连续查C反应蛋白，严密观察病情变化。临床医师接受了建议，改用上述药物的联合抗感染。用药10 d后，患者连续4 d无发热、头疼感消失，无恶心、呕吐的不适症状，符合停药的指证。6月16日、6月23日连续两次病原学检测为阴性。

2.3.2 药学监护 药敏试验里显示美罗培南、亚胺培南西司他丁钠为敏感药物，但考虑到亚胺培南西司他丁钠对神经系统的副作用和美罗培南的日费用，采用对神经系统副作用较小，日费用较便宜的比阿培南治疗。米诺环素和左氧氟沙星有抑制生物被膜的合成，且左氧氟沙星能渗入任何时期的生物被膜，两药联合可以起协同作用加强抗感染的疗效。同时也要注意三个的药不良反应，尤其是左氧氟沙星的光毒性，临床药师告知患者家属用药期间注意避开光线强烈的地方，患者家属表示接受。同时，临床药师建议护士在使用该药时，使用避光袋和避光输液器，并严格控制滴速［6］。

2.3.3 结果 6月1日患者更改治疗方案后，用药10 d后未再出现发热及头疼的不适症状，抗感染治疗有效，并且在停药后患者病情无反复。

3 小结

感染HIV后，不仅对患者本人及其家庭都会产生影响，亦加重有限的医疗资源的消耗，如果患者能保证良好的依从性，按时按量服用抗病毒药品，不仅可以有效遏制HIV病毒的复制，同时也能减少机会性感染和其他并发症的发生。本病例中，临床药师积极的参与到患者的药物治疗中，通过检索相关疾病治疗的文献及扎实的药学理论基础，帮助医生制定药物治疗方案，并积极推动治疗方案的实施。在治疗中，对AIDS的患者通过安全性，有效性，依从性、经济等方面进行综合性的分析，给予个体化给药方案，并制定详细的药学监护计划，按计划进行监护，发现问题及时解决并对患者进行用药的宣传教育，提高患者的依从性，减少患者的住院次数和时间，减轻患者的经济负担，挺高生命质量。在本病例的治疗中，不仅发挥了临床药师的专业特长，也让医护人员认识到临床药师在药物治疗团队中地位，为临床药学工作的顺利开展奠定了一定的基础。

［1-2］Christian Hoffmann Jurgen K.Rockstroh Bernd Sebastian Kamps.HIV Medicine2007.第1版.北京:人民卫生出版社，2009:139，157.

［3］Weitzel A，Arasteh K，Mertenskotter T，et al.Kryptokokkosen bei HIV-positiven Patienten in Deutschland-eine Auswertung 24 deutscher Zentren.In:Brockmeyer NH et al.HIV-Infekt，Springer Verlag:1999.

［4］Buke A.Cunha.Antibiotic Essentials.第8版.北京:人民卫生出版社，2010:576、670、672.

［5］Doyle M，Atkins JT，Rivera-Matos IR.Congenital cytomegalovirus infection in infants infectec with human immunodeficiency virus type l.Pediatr Infect Dis J 1996;15:1102-6.

［6］李玉珍.左氧氟沙星注射液的静脉滴速时间问题.中国执业药师，2008，19(20):1588.