早期肠内营养加用谷氨酰胺对重症急性胰腺炎患者营养状态的影响研究

吕晓芳 方立峰 马瑞丽 窦胜昔 郑权

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病急进展快，近年来随着监护水平的提高，SAP的早期死亡率逐渐降低，感染已上升为SAP死亡的主要原因，目前倾向于以应用胰酶抑制剂为主的综合治疗。而谷氨酰胺(glutamine，Gln)是肠黏膜的重要能源物质，大量研究证实其在创伤、应激等情况下具有保护消化道黏膜的完整性、下调炎性介质表达等重要作用［1］。我们采用肠内营养联合丙氨酰谷氨酰胺对SAP患者进行治疗，观察其对患者营养和细胞免疫状况并探讨其机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2012年12月本科收治中急性胰腺炎患者60例，其中男31例，女29例，年龄28～57岁，平均为(42±6)岁。所有SPA患者均符合中国重症急性胰腺炎诊治指南(草案)标准［2］将40例患者随机均分为随机分为两组，常规的EEN组(对照组):患者入院后第一天开始肠内营养;谷氨酰胺强化EEN组(观察组):在予以肠内营养液治疗上，静脉滴注丙胺酰谷氨酰胺0.4 g/(kg·d)。两组患者性别、年龄以及APACHE-Ⅱ评分的差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者均给予液体复苏，吸氧，抗炎、抑酸、抑制胰腺分泌、胃肠减压等。患者入院后在胃肠透视下或胃镜引导下把鼻空肠管置入屈式韧带下15 cm处，肠内营养液经鼻空肠管喂养，并遵循序贯原则实施:先予以米汤水，后整蛋白型配方;逐渐增量，后增浓度，由肠内营养泵控制;72 h达到30 kcal/(kg·d)。

1.3 检测指标 两组患者入院后第1天、第7天和第14天血浆白蛋白(albumin，Alb)和转铁蛋白(transferrin，TF)，分别留取两组入院后第1天、第7天和第14天的24 h尿液测尿氮量。

1.4 统计学方法 使用SPSS 16.0软件进行统计分析，计数资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验进行组间比较，计量资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗后ALB和TF显著升高(均P＜0.05);观察组的ALB和TF在治疗后第7天、第14天均显著高于对照组 (均P＜0.05)。具体见表1。

表1 两组患者营养代谢指标的比较(±s)

表1 两组患者营养代谢指标的比较(±s)

注:*与对照组相比较，P＜0.05;#同组之间第七天与第一天相比较，P＜0.05

组别 例数 指标 1天 第7天 14天观察组 30 ALB(g/L) 31.27±2.71 42.45±3.68* 50.36±3.75*#TF(g/L) 2.13±0.51 3.21±0.64* 4.01±0.71*#对照组 30 ALB(g/L) 30.25±2.46 34.73±2.93 41.03±4.21#TF(g/L) 2.01±0.63 2.58±0.73 3.37±0.61#

2.2 重症监护时间和出院时间 对照组的重症监护时间和出院时间分别为(11.57±5.25)d、(21.34±10.27)d，观察组的重症监护时间和出院时间分别为(6.17±4.53)d、(13.41±8.74)d，观察组显著少于对照组(P＜0.05)，具体见表2。

表2 治疗后两组患者重症监护时间和出院时间情况(±s)

表2 治疗后两组患者重症监护时间和出院时间情况(±s)

注:*与对照组相比，P＜0.05

组别 例数 重症监护时间(d) 出院时间(d)观察组 30 6.17±4.53* 13.41±8.74*对照组30 11.57±5.25 21.34±10.27

3 讨论

重症急性胰腺炎发生时，过度的炎性反应，使细胞因子过度生成、肠道菌群失调、生长因子缺乏、肠黏膜上皮细胞过度凋亡导致肠黏膜屏障损伤，发生肠道衰竭，从而引起脓毒血症及多系统器官功能衰竭［2］。而有研究表明在急性胰腺炎予以早期肠内营养可以维护肠道黏膜完整性，促进肠道功能恢复。但在改善重症急性胰腺炎机体的免疫功能方面研究不多。谷氨酰胺可以在一定程度上改善重症急性胰腺炎患者机体细胞免疫功能［3］。

谷氨酰胺是人血中含量最丰富的一种氨基酸。传统观点认为谷氨酰胺是体内含量丰富的非必需氨基酸，体内的氨和谷氨酸在谷氨酰胺合成酶的催化下可以合成谷氨酰胺［4］。进一步的研究发现，在应激状态下，谷氨酰胺消耗增加，血浆及组织中浓度下降，通过补充外源性谷氨酰胺，能够改善机体状态，因而其又被称为“条件必需氨基酸”［5］。谷氨酰胺是胃肠道细胞重要的代谢燃料。大量研究表明，所有快速增殖的细胞都非常依赖谷氨酰胺作为能量的来源。谷氨酰胺在骨骼肌中合成并释放。研究表明，高分解代谢状态会伴有谷氨酰胺的严重缺乏［6］。在长期饥饿、创伤、烧伤、感染等状态下，肌肉内谷氨酰胺浓度明显下降，其下降的程度和时间与疾病的严重程度成正比。作为胃肠道结构和代谢功能的必需成分，体内谷氨酰胺水平下降将导致患者肠屏障功能受损，导致胃肠道腔内的毒素和细菌移位、脓毒血症，促使系统性炎症反应综合征(SIRS)及多器官功能衰竭(MODS)。因此在高分解代谢状态下，应重视谷氨酰胺的补充。已有研究显示给分解代谢患者补充谷氨酰胺能够促进正氮平衡，提高免疫功能，降低小肠黏膜的通透性，减少感染发生。迄今为止，循证医学证据已经充分肯定了在标准肠外营养基础上补充谷氨酰胺＞0.29 g/(kg·d)能够显著降低各种病因危重患者的死亡率和缩短住院天数。另一方面，经肠内途径补充谷氨酰胺能显著改善预后的仅见于烧伤、创伤、或伴有肠黏膜屏障功能受损的危重患者［7］。

谷氨酰胺由于稳定性差，溶解度低，不能以游离的形式配制成肠外营养液制剂，目前临床应用的静脉用氨基酸溶液都不含谷氨酰胺［8］。作为谷氨酰胺的来源，谷氨酰胺双肽已广泛应用于临床。肠外营养制剂中谷氨酰胺双肽包括丙胺酰-谷氨酰胺双肽(Ala-Gln)及甘胺酰-谷氨酰胺双肽(Gly-Gln)，如Dipeptiven(力肽)为丙胺酰-谷氨酰胺。我国新近颁布的“危重患者营养支持指导意见(草案)”中建议肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为I≥0.3 g/(kg·d)，补充谷氨酰胺双肽0.7 g/(kg·d)，可单独或混合于“全合一”营养液中输注。肠内营养制剂中含谷氨酰胺的如VivonexTEN(维沃)，含游离谷氨酰胺12.9 g/100 g蛋白质［9］。

结果显示，添加谷氨酰胺的观察组在第7、14天 ALB和TF含量显著高于常规肠内营养组，其负氮平衡纠正幅度亦大于对照组。提示谷氨酰胺强化的肠内营养比常规肠内营养更能有效改善重症急性胰腺炎机体的高分解代谢［10］。综上所述，早期肠内营养与谷氨酰胺联用可明显改善重症急性胰腺炎患者的营养状况。

［1］ Yang R，Tan X，Thomas AM，et al.Alanine-glutamine dipeptide(AGD)inhibits expression of inflammation-related genes in hemorrhagic shock．Jpen，2007，31(1):32-36．

［2］ 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组中国急性胰腺炎诊治指南(草案中华内科杂志，2004，4(3):236-238．

［3］ 薛加记，顾东，孙晓洋.谷氨酰胺对严重脑损伤后营养状况及免疫功能的影响．中国基层医药，2012，11(28):22-23．

［4］ Den RB，Lu B.Heat shock protein 90 inhibition:rationale and clinical potential．Ther Adv Med Oncol，2012，4(4):211．

［5］ 蔡文训，张卫星，罗华.谷氨酰胺肠外营养对危重病患者的营养作用．中国基层医药，2010，6(8):29-31．

［6］ 王志华，蔡金芳，汪伟，等.丙氨酰-谷氨酰胺在重度颅脑损伤治疗中的应用价值研究．中国全科医学，2011，14(1):277．

［7］ 刘秀香，郭金将，赵国英，等.谷氨酰胺对高氧肺损伤的干预效果观察．山东医药，2011，51(18):7-9．

［8］ 魏万胜.乌司他丁联合谷氨酰胺对大鼠急性肺损伤的保护作用．卫生职业教育，2009，27(19):155-156．

［9］ 高国梁.谷氨酰胺强化的全胃肠外营养对蛋白质合成及免疫功能影响的研究．中国基层医药，2011，7(2):17-18．

［10］ 赵劲松，廖克龙，杨康，等.丙氨酰谷氨酰胺注射液对食管癌患者术后营养和免疫状况的影响．中国临床营养杂志，2007，15(6):347-350．