浅议妇科病理诊断的主要热点难点

谢林利

1 卵巢肿瘤的异质性及交界性肿瘤的诊断

异质性是卵巢粘液性肿瘤的一大特征，通常所说的异质性是肿瘤从良性发展到恶性过程中常见的各种形态，肿瘤细胞的异质性给临床诊断和化疗药物的使用带来难题，正确理解肿瘤细胞的异质性有助于卵巢恶性肿瘤的诊断和治疗的选择。通常为防止诊断中出现疏漏，实现最短时间内对患者病症进行诊断，强调结合巨检充分取材的重要性。

交界性肿瘤：上皮复层、筛状、出芽状复杂性结构、无明显核异型性，无损毁性间质浸润及浸润小于微浸润标准(直径≤5 mm)。另外，交界肿瘤组织结构程度的不同需要不同处理方式的选择，积极还是保守治疗，正确把握，使临床治疗个性化。

表1 交界性肿瘤病理诊断标准

诊断注意事项：①组织学分型，浆液性微乳头型注明;②复膜种植者，区分浸润或非浸润;③注明浸润灶大小;④注明上皮內癌。

2 HPV感染、湿疣与CIN

HPV感染是妇科常见感染病症，一般人群HR-HPV感染率高达40%，通常，临床诊断治疗统计显示，HPV感染患者只有很小的几率会发展成为宫颈癌，女性宫颈癌病患统计显示，女性只有不到万分之一点五会发生宫颈癌，所以目前暂没有临床诊断可以证实，仅PHV感染导致或引发肿瘤。湿疣和CIN的共同治病因素之一包括HPV感染，所以湿疣和CIN病症的临床表现具有交叉性。

表1 湿疣与CIN的鉴别

3 宫颈早期浸润癌的测量

(1)浸润深度测量：始于宫颈上皮基底膜，止于浸润癌灶最下界。(2)多灶行浸润宽度：①芽状浸润，只测量浸润灶宽度，多个宽度累加，不计正常间质宽度;②迷芽状浸润，浸润灶最外侧的最大宽度，包含整个浸润灶、癌巢、正常间质;③浸润灶位于多张切片时，累加切片间距，3张以上认为超过7 mm。

以上测量仅适用于常规状态临床表现，若存在外在干扰因素时，需将不确定因素考虑入内，参考浸润癌周围正常组织机构与粘液腺体位置关系，或者如实报告，比如表浅浸润，微灶性浸润，多灶性浸润中单一病灶最大浸润深度/面积等。

4 I型与II型子宫内膜癌

子宫内膜癌分为I型(绒毛管状腺癌)和II型(浆液性乳头状癌)，两者症状表现均具有突出的乳头状形态，但期病理不同，组织类型不同，在治疗时需采用针对性相适应的治疗方法和预后，I型可采取保守手术治疗，癌细胞病变和分化早期不需辅助治疗，仅进行子宫切除术即可，预后好。I型较为复杂，预后差，仔细诊断病变部位以及病变期别，分别针对性进行分期手术，病变扩散至子宫外时，需辅助治疗。

I型：P53阴性，表现为轻性异型和低核级;II型复杂，P53阳性，乳头症状复杂、坏死，核不规则，高度异型，核级高。所以II型在临床诊断和治疗中属于疑难点，目前对II型早期病变的临床诊断尚未达成共识。其组织学表现为，异型肿瘤细胞替代正常表面上皮，但不侵犯肌层和间质。

5 宫颈癌的早期及癌前病变

国际卫生组织(WHO)对非浸润性腺性病变进行了命名，但在临床诊断时，根据病患的症状和WHO标准不足以诊断EGD或原位腺癌。早期宫颈癌症状表现为：不规则腺体代替正常腺体，病变腺体更密集，出现位置非原位，另发现不规则巢状结构时，可以考虑浸润的可能性，通常间质水肿、炎症、淋巴管样腔隙受累等会随浸润产生。目前医疗行业通常将5 mm(淋巴转移率为2%)作为早期浸润的深度界定标准，肿瘤宽度建议采用肿瘤体积计算。

［1］ 张川.彩色多普勒超声诊断妇科急症的临床分析.中国现代药物应用，2010，4(4)：52-53.

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