64排螺旋CT冠脉成像与选择性冠脉造影在冠脉支架术后随访的对比研究

黎文生 胡允兆 吴焱贤 王浩 黄治荣

目前，研究表明支架内再狭窄(ISR)是冠状冠脉支架植入后引起的并发症之一，故评估患者是否存在支架内再狭窄已经成为冠脉支架手术后随访的重要任务［1，2］。选择性冠状动脉造影(CAG)是评估支架内再狭窄的金标准，其主要的缺点就是有创、费用高、易引发并发症等，所以往往不被患者所接受。64排螺旋CT(MSCTA)在冠心病的诊断中已经表现出了巨大的应用价值，其时间分辨率和空间分辨率都在不断的提高，故支架所造成的金属伪影也在不断的减小，所以64排螺旋CT冠脉造影用于冠状动脉支架内狭窄的评价也成为可能［3-5］。本研究通过对140例患者分别进行64排螺旋CT冠脉成像与选择性冠脉造影，比较研究评价64排螺旋CT在冠脉支架术后再狭窄诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2010年9月至2013年3月期间在我院就诊的冠脉支架植入手术后6～12月的患者140例，均征得患者同意。其中男89例，女51例，年龄37～70岁，平均49岁。植入支架共153枚，金属裸支架14枚，药物洗脱的支架139枚。排除标准：严重肾功能不全者、房颤患者、碘剂过敏者、存在感染性疾病且未控制者、有活动性出血或严重的出血倾向并且凝血功能障碍者以及急性心肌炎、主动脉瓣心内膜炎患者。

1.2 方法

1.2.1 64排螺旋CT冠脉成像 CT扫描前对所有患者进行心率测定，对于心率＞70次/min的患者要口服25～75 mg的他乐克控制心率＜70次/min，同时注意消除患者的紧张情绪，可以对患者进行屏气训练。采用西门子SOMATOM Definition AS+64排128层CT进行扫描，先进行胸部屏气定位像，再进行增强扫描，将扫描的范围自气管隆突下15 mm至膈下10 mm，在肘前静脉注入对比剂碘帕醇370和生理盐水，注射的速率为5 ml/s，在患者屏气10～15 s内扫描。扫描参数设定为：准直器宽度64.000 mm×0.625 mm，电压120 kV，管电流500 mA。采用回顾性心电门控及单扇区重建方法，相位窗为70%，辅以60%及80%对比重建。

1.2.2 选择性冠状动脉造影 采用飞利浦Allura Xper FD-20血管造影机进行冠脉造影，投照左头、左足、正头、正足、右头、右足六个体位进行投照。

1.2.3 图像数据分析及评价标准 (1)CTA数据分析：采用MPR、MIP、VR和仿真镜等技术对扫描后的原始图像进行重建，多种技术的结合可以显示血管的方向、血管壁的钙化、多角度的再现心脏表面的结构和血管的关系等。观察结果参照文献分为四级：1级即没有或轻微的内膜增生＜25%;2级即发生轻微的内膜增生但狭窄＞=25但＜50%;3级即发生中度的内膜增生50%＜=狭窄＜75%;4级即发生严重的内膜增生，狭窄＞=75%甚至闭塞。3、4级可以认为是ISR。(2)CAG数据分析：由专业的医生对检查的结果进行评价，评价的标准参照文献，以QCA测量血管直径，计算狭窄度。

1.2.4 统计学方法 (1)将冠状动脉造影的结果作为金标准，根据以上结果计算冠脉CTA诊断ISR的敏感度和特异度、阴性预测值和阳性预测值、阳性似然比和阴性似然比、诊断指数、Kappa值及Youden。阳性：支架内管腔狭窄≥50%，阴性：正常或者＜50%。(2)进一步分析CTA评估等级和CAG评估等级与支架内狭窄程度之间的相关性，计算Spearman等级相关系数。

2 结果

MSCTA图像的结果表明，140例患者，153枚支架都可以得到显影，其中右冠脉的有38枚支架，包括近端29枚，中段5枚，远端4枚;左主干的远端有13枚;回旋支有43枚，包括近端20枚，中段13枚，远端10枚;前降支有59枚，包括近端34枚，中段11枚，远端15枚。结果显示，1级122枚，2级15枚，3级6枚，4级10枚。

测量冠脉的支架内径发现，140例患者的153枚支架中，53枚支架直径在3 mm以下，85枚支架直径在3～4 mm，15枚支架直径在4 mm以上。狭窄度分布为：109枚支架无狭窄，22枚支架轻度狭窄即≤25狭窄度＜50%，22枚支架再狭窄包括17枚支架50%≤狭窄度＜75%和5枚支架75%≤狭窄度。

以CAG作为金标准，计算CTA评估等级和CAG评估等级与支架内狭窄程度程度之间的相关性，得Spearman等级相关系数为0.9900，说明两种方法评估支架内狭窄程度成正相关。具体数据见表1。

表1 CTA评估和CAG评估等级分布结果

比较两种方法诊断的结果表明，153枚支架，16支血管阶段两种方法检查的结果都呈阳性，131支两种检查的结果均呈阴性，CAG阳性但是MSCTA为阴性的有6支，相反的为6支。数据见表2。

表2 MSCTA和CAG两种方法诊断冠脉狭窄的结果比较

通过计算得到MSCTA的各项统计学数据分别为：敏感度90.4%、特异度82.6%、、阴性预测值94.8%、阳性预测值79.6%、阳性似然比62.9、阴性似然比0.124、正确诊断指数0.912、Kappa值为0.876。

3 讨论

冠脉支架内再狭窄形成的主要原因就是内膜增生。目前，CAG是冠脉支架置入术和冠脉支架置入手术后随访的主要手段［6-9］。但是，由于CAG是有创伤性的，所以给患者带来了很多身体乃至精神上的痛苦，并且治疗费用相对较高，故其使用在一定程度上受到限制。与此相比，MSCTA具有以下优点：无创性、经济性、安全性。

值得注意的是MSCTA检查的难点在于易受心搏速度的影响，当速度过快时就容易造成管腔在成像时边缘模糊，故需要在扫描前严格控制检查者的心率，以获得最准确的检查结果［10-12］。其次，重建算法的选择也会对血管腔的显示造成影响，只有高密度狭窄和闭塞时的检查才较为可靠，冠状动脉远端处的血管显示就不完整。例如，本次研究中3例CTA检查冠脉支架呈阴性的阳性患者中有3枚支架出现支架内再狭窄导致管腔几乎闭塞，再加上支架高密度引起的伪影以及远端处血管腔造影剂会发生显影，所以造成了错误的判断。

总之，MSCTA对冠脉支架的诊断技术在不断地提高，相关软件也在进一步的开发和利用，通过本文的研究也表明MSCTA在冠脉支架置入手术后的随访中也将发挥越来越重要的作用，作为无创性检查有无冠脉支架内再狭窄的方法值得在临床上大力推广。

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