不同负荷剂量舒芬太尼镇痛用于开胸术后苏醒期的效果观察

杨清存

靶控输注(TCI)技术现在已经成为成熟的全凭静脉麻醉方法，瑞芬太尼和丙泊酚具有快速、短效和持续输注无蓄积等特点，临床应用广泛，但瑞芬太尼可致痛觉过敏，停用后镇痛作用迅速消失，导致撤药性疼痛。舒芬太尼是芬太尼衍生物，与芬太尼相比脂溶性强，与μ阿片受体亲和力强，安全范围宽，镇痛作用时间长，起效快，对血流动力学影响小等特点［1］。本研究拟采用不同负荷剂量舒芬太尼镇痛用于开胸术后，观察患者苏醒期质量，以探讨其有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期全麻开胸手术患者45例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄35～55岁，体重指数18～24kg/m2，按随机原则分为三组：S1组：术毕前20 min静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg;S2组：术毕前20 min静脉注射舒芬太尼0.15 μg/kg;S3组：术毕前20 min静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg。排除标准有：明显心肺肝肾功能障碍，近期镇痛、镇静药物应用史，滥用镇痛药及阿片类药物史。

1.2 麻醉方法 所有患者术前30 min静脉注射戊乙奎醚1 mg。常规监测心率(HR)血氧饱和度(SpO2)，局麻下右侧桡动脉穿刺置管监测平均动脉压(MAP)。开放右侧颈内静脉通路，以8 ml/(kg·h)输入乳酸钠林格氏液，三组患者均采用全凭静脉麻醉，麻醉诱导方案为异丙酚靶控输注血浆靶浓度3.8 μg/ml和瑞芬太尼效应室靶控浓度2ng/ml，患者意识消失后静脉给予顺式阿曲库铵0.3 mg/kg，气管插管后行机械通气，维持PETCO2于35～40 mm Hg，术中根据患者情况调整丙泊酚和瑞芬太尼血浆靶控浓度，并间断给予顺式阿曲库铵维持麻醉。术毕常规给予新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松残余，待患者意识清醒，符合拔管指证后拔出气管导管。

1.3 观察指标 记录患者麻醉前(T1)、拔管前即刻(T2)、拔管后1 min(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后15 min(T5)时的HR、MAP值，记录患者苏醒时间，即指令性睁眼、摇头的时间，记录患者拔管时间。用单盲的方法评估患者拔管后5 min时的术后躁动(RS)评分和术后舒适(BCS)评分，根据患者需要追加镇痛药并记录例数，记录患者拔管后5 min的呼吸抑制的例数。

1.4 评分标准 术后躁动的RS评分：0分，无躁动;1分;在吸痰等强刺激下发生躁动，一旦刺激停止，躁动即停止;2分：无刺激情况下即发生躁动，但无需制动;3分：需药物和物理方法制动的不自主运动。术后舒适BCS评分：0分，持续疼痛;1分，安静时无痛但深呼吸或咳嗽时较痛;2分，平卧时无痛但改动体位时较痛;3分，深呼吸时无痛;4分，咳嗽时无痛。

1.5 统计学方法 统计学处理采用SPSS 14.0统计软件。计量资料以均数±标准差(±s)表示，同一时间点的组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验，技术资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况的比较 两组患者年龄、性别比、体重指数等比较差异无统计学意义。见表1。

表1 患者一般情况的比较(n=15，±s)

表1 患者一般情况的比较(n=15，±s)

组别 年龄(岁) 性别比男/女 体重指数Kg/m2 手术种类食管癌/肺癌 手术时间(min)S1组44±8 8/7 21.6±3.1 8/7 148±29 44±9 7/8 21.5±3.2 8/7 147±29 S2组 46±8 7/8 21.4±3.1 7/8 150±30 S3组

2.2 三组患者全麻恢复期HR、MAP变化的比较 组内比较：S1组，T2、T3、T4时间点与 T1时间点，相比 HR增快、MAP增高，且差异有统计学意义(P＜0.05);：S2组、S3组，T2、T3、T4时间点与T1时间点，相比HR增快、MAP增高，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

组间比较：T1、T5时间点，三组患者差异无统计学意义(P＞0.05);T2、T3和T4时间点，S1组与S2组、S3组相比，HR增快，MAP增高，且差异有统计学意义(P＜0.05);S2组和S2组，HR与MAP指标差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 三组患者全麻恢复期HR、MAP变化情况(n=15，±s)

表2 三组患者全麻恢复期HR、MAP变化情况(n=15，±s)

注：组内比较：与T1相比，*P＜0.05;组间比较：S1组与S2组、S3组相比，#P＜0.05

82±9 S2组 82±8 84±7 85±9 84±10 83±8 S3组 80±10 85±8 84±8 85±9 81±10 MAP(mm Hg) S1组 95±11 115±10*# 118±11*# 108±12*# 94±12 S2组 93±13 96±13 97±10 95±10 94±11 S3组T1 T2 T3 T4 T5 HR(次/分) S1组 81±9 95±8*# 97±10*# 88±8*#指标 组别96±10 97±11 98±12 95±11 96±12

2.3 三组患者全麻恢复期情况的比较 苏醒时间、拔管时间方面，S3组与S1组、S2组相比均延长，且差异有统计学意义(P＜0.05);S1组与S2组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。术后躁动RS评分方面，S1组与S2组、S3组相比增高，且差异有统计学意义(P＜0.05);S2组与S3组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。术后舒适度BCS评分方面：S1组低于S2组、S3组，且差异有统计学意义(P＜0.05);S2组与S3组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。需追加镇痛剂例数方面，S1组高于S2组、S3组，且差异有统计学意义(P＜0.05);S2组与S3组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。呼吸抑制发生率方面：，S3组高于S1组、S2组，且差异有统计学意义(P＜0.05);S1组与S2组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。

表3 三组患者全麻恢复期情况的比较(n=15，±s)

表3 三组患者全麻恢复期情况的比较(n=15，±s)

注：苏醒时间、拔管时间、呼吸抑制发生率，S3组与S1组、S2组相比，*P＜0.05;RS评分、BCS评分和需追加镇痛例数，S1组与S2组、S3组相比，#P＜0.05

评分 呼吸抑制 追加镇痛S1组 5.6±3.2 6.6±2.7 1.7±0.4# 1.8±0.5# 2/15 10/15组别 苏醒时间(min) 拔管时间(min) RS评分 BCS#2/15 S2组 5.8±3.3 6.7±2.9 1.0±0.5 2.9±0.5 2/15 3/15 S3组 8.9±3.2* 10.2±2.9* 0.8±0.5 3.0±0.4 6/15*

3 讨论

常规开胸手术创伤大，患者麻醉苏醒期常出现躁动［2］，躁动除了与麻醉药残余作用、低氧血症、气管导管刺激及尿管刺激等因素有关外，切口疼痛是引起躁动的主要原因。躁动患者生理影响巨大，严重影响患者麻醉恢复期安全，因此开胸手术后苏醒期良好镇痛就显得尤为重要。

新型强效阿片类镇痛药舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，镇痛作用时间约为芬太尼的2倍，且镇痛强度为芬太尼的5～10倍。大剂量应用舒芬太尼对循环的影响，仅表现为心率轻度减慢，心脏指数和平均动脉压轻度降低，但未发现心肌抑制、心动过缓和外周血管扩张，因此其具有心血管稳定的突出优点［3］。且相对于μ2受体，舒芬太尼对μ1受体有更高的选择性，在保留镇痛效果的同时呼吸抑制作用弱［4］。因此目前广泛应用于麻醉维持和术后镇痛。

林铮等［5］报道0.15 μg/kg剂量舒芬太尼可有效抑制全麻拔管期应激反应，对拔管时间和苏醒时间无影响，因此在本研究中采用0.15 μg/kg剂量的舒芬太尼，并选择两个等距点0.1 μg/kg和0.2 μg/kg剂量进行比较。通过本研究发现，术毕前20 min给予舒芬太尼0.15 μg/kg剂量组的患者，比0.1 μg/kg组有更稳定苏醒期血流动力学变化，更少的苏醒期躁动发生。这可能与舒芬太尼血浆半衰期较长，镇痛强度高有关，这有利于减少因疼痛引起的躁动。而0.2 μg/kg组患者苏醒、拔管时间较长，且呼吸抑制发生率高，这与舒芬太尼呈剂量相关性呼吸抑制作用相关。

综上所述术毕前20 min给予舒芬太尼0.15 μg/kg用于开胸手术后苏醒期，有满意的苏醒期质量，具有一定的临床应用价值。

有满意的全麻恢复期循环变化，且不影响患者的苏醒、拔管时间，较低的术后躁动发生率和满意的术后舒适度评价，苏醒质量高，具有一定的临床应用价值。

［1］ 段世明，综述.舒芬太尼临床药代动力学研究.国外医学麻醉学与复苏分册，1993，14：135-137.

［2］ 韩广彦，赵砚丽，吴冉.开胸手术患者恢复期躁动的原因及护理对策.山东医药，2007，47(36)：124.

［3］ Clark NJ，Meuleman T，Liu WS，et al.Comparison of sufentanil-N2O and fentanil-N2O in patients without cardiac disease undergoing general surgery.Anesthesiology，1987，66(2)：130-135.

［4］ 田玉科，Hart E.舒芬太尼与芬太尼复合异丙酚静脉麻醉的比较. 中华麻醉学杂志，1998，18：608-611.

［5］ 林铮，刘中砥.不同剂量舒芬太尼对全麻患者拔管期血浆肾素和皮质醇水平的影响.温州医学院学报，2009，39：71-73.