《2012版急性胰腺炎分类：亚特兰大国际共识的分类和定义的修订》解读

李能平

·专题笔谈·

《2012版急性胰腺炎分类：亚特兰大国际共识的分类和定义的修订》解读

李能平

急性胰腺炎是一种病情差异很大的疾病，从病情轻微、仅有上腹部疼痛、经抗炎、补液治疗1周即可康复出院的轻症急性胰腺炎，到病情凶险危重、出现全身多器官功能衰竭、花费巨资治疗数月甚至病死的重症急性胰腺炎。因此，为了便于医务科研人员对急性胰腺炎诊治等研究结果进行交流比较，需要对急性胰腺炎相关的概念和病情严重程度进行准确定义和分类。1992年的亚特兰大会议对急性胰腺炎的分类和定义做了较为明确的说明(以下简称亚特兰大国际共识)[1]，对指导急性胰腺炎的诊治起了重要作用。近年来，随着影像学的发展和人们对急性胰腺炎认识的进一步深入，原有的一些概念有了较多变化。《2012版急性胰腺炎分类：亚特兰大国际共识的急性胰腺炎分类和定义的修订》(以下简称2012版急性胰腺炎分类)是由美国哈佛医学院等11个国家和地区的胰腺研究组织于2007年开始共同研究、于2013年发表在较权威的胃肠杂志GUT(IF：10.6)上[2]。与亚特兰大国际共识相比，该分类对急性胰腺炎局部并发症和全身并发症的定义、病情严重度的判断和分类做了较多修改，更加科学、实用、可行，对指导急性胰腺炎的治疗及其他外科重症疾病的治疗都起重要作用，现解读如下。

一、2012版急性胰腺炎分类的主要内容

(一)急性胰腺炎的诊断标准

急性胰腺炎的诊断须符合下列3项指标中的2项：(1)上腹部持续疼痛(疼痛发病急、较重，并常常向后背部放射)；(2)血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常值上限的3倍；(3)增强CT显示有特征性急性胰腺炎表现。

如果患者有持续上腹部疼痛而血清脂肪酶或淀粉酶不高于正常值上限的3倍或正常，则需要行增强CT以明确是否有急性胰腺炎；如果患者有上腹部疼痛并且血清脂肪酶或淀粉酶高于正常值上限的3倍，则可以诊断为急性胰腺炎，不需要在急诊室或病程早期行CT检查。

(二)急性胰腺炎的种类

分为间质水肿性急性胰腺炎和坏死性急性胰腺炎两类。

大部分患者为间质水肿性急性胰腺炎，增强CT显示胰腺实质均匀强化，有的患者有胰腺周围积液。这种类型急性胰腺炎通常在1周内即可恢复。大约5%～10%的急性胰腺炎为坏死性急性胰腺炎，胰腺实质和(或)胰腺周围脂肪组织有坏死。胰腺实质和胰周组织从血供障碍到坏死有个演变过程，常常要数天，这就是为什么早期CT常常不能判别有胰腺和胰周组织坏死的存在。

胰腺和胰周坏死组织既可能是无菌的，也可能被感染。大多数研究显示，胰腺和胰周组织坏死的程度与感染的发生率和症状的持续时间没有相关性。坏死感染很少发生在病程的第1周。

感染性胰腺坏死的诊断主要是通过增强CT、细针穿刺(FNA)。增强CT发现肠腔外胰腺或胰周组织内有气泡，FNA抽吸物涂片染色、培养发现有细菌和(或)真菌，均可以诊断为感染性胰腺坏死。

(三)急性胰腺炎并发症

1．脏器功能衰竭的定义：评估3个器官系统功能来评价脏器功能衰竭状况：呼吸系统、心血管系统、肾脏。脏器功能衰竭的定义为修订版的Marshall评分系统中3个器官系统任一器官功能评分≥2分，详见表1。

2．局部并发症的定义：急性胰腺炎的局部并发症主要有4个：急性胰周液体集聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)、胰腺假性囊肿、急性坏死集聚(acute necrotic collection，ANC)、包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)，其他局部并发症还可能有胃排空功能不全(胃输出道梗阻)、脾静脉及门静脉栓塞、结肠坏死。

表1 判断器官功能衰竭的Marshall评分系统(修订版)

注：FiO2为吸入气氧浓度；1 mm Hg=0.133 kPa

(1)急性胰周液体集聚(APFC)：APFC发生在急性间质水肿性胰腺炎早期阶段，在CT图像上可见均质的、无包膜的液体，大多数APFC可以被自发吸收，不需特殊处理，少数会发展为胰腺假性囊肿。

(2)胰腺假性囊肿：胰腺假性囊肿是由APFC演变而来的，有完整的包膜，内容物无坏死组织等实体组织，如果有胰腺或胰周坏死组织，则称为包裹性坏死(WON)。从起病到假性囊肿形成一般至少需要4周时间。

(3)急性坏死集聚(ANC)：在急性坏死性胰腺炎起病的前4周，胰腺或胰周坏死组织以及周围的液体，统称为ANC，以区别于APFC。在急性胰腺炎起病的第1周，ANC很难与APFC鉴别，因为很难判断有无胰腺或胰周组织坏死，但1周后一旦确定有胰腺或胰周组织坏死，则应称为ANC，而不是APFC。ANC可能会继发感染。

(4)包裹性坏死(WON)：ANC经过炎症包裹形成完整有包膜的WON大约需要4周时间，WON也可能会继发感染。

3．全身并发症的定义：患者先前已存在的伴发疾病，如冠心病、慢性阻塞性肺气肿等，因患急性胰腺炎而加重，称为全身并发症。

(四)急性胰腺炎的分期

根据急性胰腺炎有两个死亡高峰期，分为两个有重叠的期间：早期和后期。早期多为病程的第1周，以后进入病程长达数周甚至数月的后期。

(1)早期：胰腺炎症所引起的细胞因子瀑布样级链反应，临床表现为全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，如果SIRS持续存在，则可能发展为脏器功能衰竭。急性胰腺炎早期病情严重程度主要是由是否有脏器功能衰竭以及脏器功能衰竭的持续时间所决定。脏器功能衰竭分为一过性和持续性，一过性脏器功能衰竭是指脏器功能衰竭持续时间少于48 h，持续性脏器功能衰竭是指脏器功能衰竭持续时间超过48 h。如果脏器功能衰竭超过1个则称为多器官功能衰竭。

(2)后期：只有中度重症急性胰腺炎或重症急性胰腺炎才有后期，临床表现为急性胰腺炎的局部并发症和(或)全身并发症持续存在，所以急性胰腺炎后期的病情严重程度是由局部并发症和有无脏器功能障碍决定的。

(五)急性胰腺炎病情严重程度的定义

分为轻症急性胰腺炎、中度重症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎3种。

轻症急性胰腺炎是指既没有脏器功能障碍也没有局部和全身并发症，患者通常在早期就可以出院，不需要做CT检查，很少有病死。

中度重症急性胰腺炎是指有一过性脏器功能障碍，或有局部并发症、或有全身并发症，但没有持续性脏器功能障碍。中度重症急性胰腺炎可能会不需要手术治疗就能治愈，也可能需要很长时间的专业治疗，但病死率较重症急性胰腺炎要低很多。

重症急性胰腺炎是指有持续性脏器功能障碍的急性胰腺炎。持续性脏器功能障碍如果在发病早期即发生，则病死率显著增加，据报道达36%～50%[3-4]，如果在病程后期，有持续性脏器功能障碍患者又有胰腺坏死继发感染，则病死率更加增高。

在急性胰腺炎早期，即病程的第1周，一般不需要做CT来了解胰腺及胰周的局部并发症情况。理由如下：首先，在急性胰腺炎早期，胰腺及胰腺周围组织是否有坏死及坏死的程度，CT表现尚难以确定；其次，胰腺及胰腺周围组织坏死的程度与脏器功能衰竭程度并不呈比例；再次，即使CT发现有胰腺坏死、胰周积液等病变，但在病程早期通常也不需要去处理。

二、与亚特兰大国际共识的区别

亚特兰大国际共识主要对急性胰腺炎的定义、重症急性胰腺炎、轻症急性胰腺炎、急性液体集聚、胰腺坏死、急性假性囊肿、胰腺脓肿做了定义和表述，内容要少于2012版急性胰腺炎分类。

(一)急性胰腺炎定义

定义为胰腺急性炎症过程，可能涉及到胰腺周围组织，甚至远处脏器。临床表现为上腹部不同程度的疼痛，可能伴有恶心、呕吐、发热、血白细胞计数升高、血和(或)尿淀粉酶升高。

因此，亚特兰大国际共识急性胰腺炎定义较模糊，而2012版急性胰腺炎分类的急性胰腺炎定义和诊断标准更加明确、具体、可行。

(二)亚特兰大国际共识将急性胰腺炎严重程度分为重症急性胰腺炎和轻症急性胰腺炎

(1)重症急性胰腺炎是指有脏器功能障碍，和(或)有局部并发症，如胰腺坏死、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿。

脏器功能障碍定义为：休克、肺功能不全、肾功能衰竭、消化道出血、弥散性血管内凝血(DIC)、严重代谢紊乱(血钙低于1.87 mmol/L，或7.5 mg/dL)。

APACHEⅡ评分系统被建议应用于量化病情严重度评估，不建议应用RANSON评分。

虽然2012版急性胰腺炎分类与亚特兰大国际共识相比，重症急性胰腺炎在概念上变化不大，但在具体内容上有很明显的区别。首先，2012版急性胰腺炎分类将重症急性胰腺炎又根据是否有持续性脏器功能障碍，分为中度重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。中度重症急性胰腺炎的病死率较重症急性胰腺炎显著降低；脏器功能障碍为一过性。脏器功能障碍采用修订的Marshall评分系统，≥2分即可诊断为脏器功能障碍，因而有量化指标，并且采用针对急性胰腺炎最常涉及的3个器官系统(心血管、肺、肾)来评估，去除了不常见的消化道系统和DIC等，因而更简便、实用、可行。

(2)轻症急性胰腺炎是指无脏器功能障碍，无局部并发症。分类与共识之间无区别。

(三)局部并发症

亚特兰大国际共识将急性胰腺炎局部并发症分为急性液体集聚、胰腺坏死、急性假性囊肿、胰腺脓肿，与2012版急性胰腺炎分类的区别较多。(1)2012版急性胰腺炎分类将急性胰腺炎早期阶段分为两种集聚：急性胰周液体集聚(APFC)和急性坏死集聚(ANC)，这两种集聚在后期分别演变为胰腺假性囊肿、包裹性胰腺坏死(WON)，因此，APFC、胰腺假性囊肿只存在于间质水肿性胰腺炎患者，而ANC、WON只存在于坏死性胰腺炎患者。(2)当胰腺和(或)胰周既有坏死组织、又有液体集聚，则称为ANC，因为此时的积液是由于胰腺坏死造成的。(3)不存在胰腺脓肿，因为虽然手术中可见到脓液，但总有坏死组织存在，不存在有脓液而无坏死组织的情况。有坏死组织及脓液，如果无包裹、包膜，则称为感染性急性坏死集聚，如果有包裹、包膜，则应称为感染性包裹性胰腺坏死，去除了胰腺脓肿的这一概念。(4)胰腺假性囊肿内应是纯液体，如果发现内有坏死组织，应称之为包裹性胰腺坏死。

三、与中国急性胰腺炎诊治指南的区别

2007年中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布的《重症急性胰腺炎》[5]、中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制订的《中国急性胰腺炎诊治指南》(草案)[6]分别代表了中国外科和内科对急性胰腺炎的概念、病情严重度等进行了表述，其主要内容均参考了1992年亚特兰大会议，结合我国具体情况而制订，其不同点如下：

急性胰腺炎分期为：急性反应期、全身感染期、残余感染期，其中残余感染期是手术后腹膜内残腔引流不畅、窦道经久不愈，因而不是急性胰腺炎的自然病程。

急性胰腺炎的病情严重度分为轻症和重症，其中重症又分为无脏器功能障碍的Ⅰ级和伴有脏器功能障碍的Ⅱ级，其中72 h内经充分液体复苏仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎属于爆发性急性胰腺炎。

急性胰腺炎局部并发症与1992年亚特兰大国际共识一样，有胰腺脓肿。

四、对2012版急性胰腺炎分类的思考

2012版急性胰腺炎分类结合了近20年医学发展的成果，较亚特兰大国际共识内容更加丰富、具体、详细、可行、方便，认识上更加深入，特别是采用Marshall评分系统判别脏器功能障碍，因而对世界范围内的广大医务人员的临床、科研工作将有很好的指导作用，这是毋庸置疑的。但也有些问题值得进一步探讨。

(一)急性胰腺炎局部并发症分类

根据2012版急性胰腺炎分类，只要有胰腺和(或)胰周组织坏死，即使有胰周积液，统称为急性坏死集聚， 但胰腺坏死与胰周积液应该是两个不同的概念，两者应该可以同时存在，并且其对预后的影响也不同[7]。

本次分类去除了“胰腺脓肿”这一概念，认为单纯的胰腺脓肿而无坏死组织是不存在的，应该称为感染性包裹性胰腺坏死，胰腺假性囊肿不会继发感染。事实上，国内外早就有很多用穿刺引流而非手术治愈胰腺脓肿的报道，说明即使有胰腺坏死组织，也应该很少，预后较胰腺坏死继发感染要好很多，因此，“胰腺脓肿”是否存在尚值得讨论。

(二)在急性胰腺炎早期不需要做CT检查

如果仅从治疗胰腺炎方面考虑，早期做CT意义不大，但由于大多数是胆源性胰腺炎，特别在中国，CT检查可以清楚了解胆道梗阻情况，并且也可以初步判断胰腺炎病情严重程度，如胰腺肿胀、胰周渗出情况。如果胆道有明显梗阻，则需要通过ERCP等处理胆道病变，尽早解除梗阻，如果胆道梗阻不严重，而胰腺炎又很轻，则可以早期行腹腔镜胆囊切除术，这样，既治疗了急性胰腺炎，又去除了病变的源头，避免了胰腺炎复发。因此，早期CT检查对指导治疗是有一定意义的。

(三)脏器功能衰竭的判别方法

2012版急性胰腺炎分类采用修订版Marshall评分系统对心血管、肾脏、肺3个器官系统进行评估，虽然简便易行，但是否太简单而不准确？

[1] Bradley EL Ⅲ. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg,1993,128:586-590.

[2] Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis——2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.Gut, 2013,62:102-111.

[3] Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis. Gut, 2004, 53:1340-1344.

[4] Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, et al. Association between early systemic inflammatory response, severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis. Br J Surg, 2006, 93:738-744.

[5] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南.中国消化内镜，2007，1：34-36.

[6] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).现代消化及介入诊疗，2007,12：206-208.

[7] 李能平，杨欣，顾永峰，等. 急性胰周积液和胰腺坏死对急性胰腺炎预后的影响. 中华胰腺病杂志，2009，9：79-81.

2013-04-22)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.03.002

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李能平，Email：linengp@163.com