北京市社区居民健康档案使用情况调查研究

刘小平 刘 钢 赵 京 袁杏巧 赵亚利 杨 浩

(1.首都医科大学公共卫生与家庭医学学院全科医学系，北京100069;2.北京市社区卫生服务管理中心，北京100053;3.北京市朝阳区东风社区卫生服务中心，北京100025;4.首都医科大学预防班2006级，北京100069)

健康档案(health records)是记录居民健康状况的系统性文件，是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源［1］。在社区医生日常诊疗及服务工作中，健康档案是重要的工具，在教学、科研及司法工作等方面也是宝贵的资料［2-3］。只有建立完整、真实的健康档案，并在日常诊疗及服务工作中动态使用的健康档案，才能提供优质、综合、连续的社区卫生服务。因此，了解社区居民健康档案利用和使用情况，对于促进健康档案的规范管理、提高社区卫生服务质量及促进社区卫生服务可持续发展具有重要意义。

2008年北京市委、市政府把为居民建立健康档案作为“北京市2008年在直接关系群众生活方面所办的重要实事”之一，在全市推行“全民建档”工作，并在2008年底完成了这一项重要的建档工程［4］。为了解北京市全民建档工作完成后健康档案的管理和使用情况，促进健康档案的规范管理和有效使用，我们开展了2010年北京市社区居民健康档案使用情况的调查及评价研究。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本调查研究的对象是北京市18个区县已全面建立健康档案并开展社区卫生服务工作的社区卫生服务站，调查社区卫生服务站居民健康档案的使用情况。

1.2 研究方法

在全市18个区县采用简单随机抽样，每个区按比例抽取5～7家社区卫生服务站，18个区县共抽取109家社区卫生服务机构进行健康档案调查。从这109家社区卫生服务机构中，采用系统抽样方法，抽取2 699份家庭和6 310个人纸质健康档案，调查2010年健康档案整体利用情况;用系统抽样方法从门诊登记本中随机抽取6 480个患者，调取其健康档案，核对就诊日健康档案记录情况，有记录视为“使用了”健康档案;在使用电子健康档案的机构，从门诊登记本(或门诊登记系统)中抽取2 240名就诊者，调取电子健康档案，核对就诊日电子健康档案记录情况，有记录视为“使用了”电子健康档案。健康档案利用情况调查内容主要包括有无利用、利用次数、记录项目等内容。健康档案门诊使用情况调查主要包括患者基本情况、疾病诊断、档案有无记录及记录形式等内容。

1.3 统计学方法

用Epidata3.1建立数据库，用SPSS17.0进行统计分析。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 健康档案整体利用情况

2.1.1 健康档案整体利用率

居民健康档案的利用率采用两种方式计算，一种是以健康档案袋为调查统计单位的家庭健康档案利用率，另一种是个人健康档案利用率，2种利用率均以年为调查时间单位［5］。调查结果显示，2 699份纸质家庭健康档案，一年内有利用记录的1 584份，家庭健康档案利用率为58.7%(1 584/2 699)，说明半数以上家庭健康档案得到利用，没有成为“死档”，也说明社区卫生服务机构1年内对辖区半数以上的已建档家庭至少有过1次接触和联系;6 310份个人健康档案中，有利用记录的2 414份，个人健康档案利用率为38.3%(2 414/6 310)，说明社区卫生服务机构1年内对辖区三分之一的已建档居民至少有过1次接触和联系。已使用的健康档案，利用次数在5次以内的1 609份，占66.7%(1 609/2 414)，说明尽管利用过的健康档案，多数利用次数还是比较低。

2.1.2 健康档案利用内容

从个人健康档案利用内容看，门诊记录利用比率最高，为58.1%(1 402/2 414)，其次为随访记录和慢病管理记录，分别为49.9%(1 204/2 414)和42.8%(1 033/2 414)，周期性健康检查记录29.6%(715/2 414)，健康教育记录为26.8%(648/2 414)，其他利用到的内容包括个人和家庭主要问题目录、病情流程表等，比率都在20%以下。说明健康档案的利用(记录)内容以门诊、随访记录、慢病管理以及周期性健康检查等工作为主。

2.2 门诊健康档案的使用情况

2.2.1 纸质健康档案门诊使用率及记录形式

抽取6 480份门诊登记患者的健康档案，患者就诊日使用了纸质健康档案的2 711份，纸质健康档案门诊使用率为41.8%(2 711/6 480)。在使用的健康档案中，记录形式以一般门诊记录为主，占69.2%(1 876/2 711)，其次为 SOAP形式，占 23.6%(641/2 711)，其他形式占7.2%(194/2 711)。

2.2.2 就诊患者年龄对纸质健康档案门诊使用率的影响分析

从各年龄组纸质档案使用情况看，高年龄组纸质档案门诊使用率比低年龄组高，各年龄组纸质档案使用率之间的比较，差异具有统计学意义(χ2=42.122，P=0.001)，详见表1。

表1 各年龄段纸质健康档案的使用情况比较Tab.1 The utilization rate of health records according to age n(%)

2.2.3 不同疾病患者门诊纸质健康档案的使用情况比较

调查结果显示，高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)和脑卒中4种重点管理的慢性病健康档案使用率50.8%(1 969/3 878)，高于其他疾病的健康档案使用率28.5%(742/2 602)，差异具有统计学意义(P＜0.001)(表2)。说明社区门诊健康档案记录主要在重点管理的慢性病上。

2.2.4 门诊电子健康档案使用情况

如果以门诊电子档案主诉、检查、诊断或处理计划填写了一项记录就视为“使用”，则门诊电子健康档案使用率为94.9%(2 125/2 240)。而主诉、检查、诊断或处理计划都填写的电子健康档案(完整记录)为1 260份，比率为56.3%，单项记录中，主诉和检查记录未填写的相对较多，详见表3。上述结果说明，尽管健康档案信息化能提高健康档案的使用率，但如不加强对电子健康档案的规范管理，也同样可能会出现书写不规范的问题。

表2 4种慢性病和其他疾病健康档案使用情况比较Tab.2 The utilization rate of health records of the four chronic diseases compared with other cases n(%)

表3 门诊电子档案填写内容Tab.3 The content of outpatient electronic health records

3 讨论

社区卫生服务机构建立健康档案后，日常诊疗工作及开展社区卫生服务工作中不使用不更新健康档案内容，造成“死档”的现象普遍存在［6-7］，这将严重影响社区卫生服务工作的质量及可持续发展，因此，加强健康档案使用的管理工作应该成为社区卫生服务规范管理的重要组成部分［8］。而调查及评价健康档案的利用及使用情况，能够促进健康档案有效利用和使用，促进健康档案的规范管理。本研究调查结果显示，北京市社区卫生服务机构已经在工作中有意识使用健康档案，多数家庭健康档案得到利用，没有成为死档，说明这方面的管理工作有一定成效。将来的工作应该在进一步提高健康档案使用率的同时，加强健康档案的质量评价和管理，以促进社区卫生服务质量的提高。

社区卫生服务机构普遍使用电子健康档案是未来发展趋势［9］，但有了电子档案并不意味着能得到很好的利用，本研究调查使用电子档案的机构多是条件较好、开展社区卫生服务时间较长的机构，但调查结果显示，主诉、检查、诊断或处理计划都有输入记录的比率仅为56.3%，尽管有的机构在程序上把上述内容设为必填项，但我们注意到，仍有许多应付、不规范填写的现象，这也提示了应加强电子档案记录的规范管理及相关研究工作。

［1］卫生部.健康档案基本架构与数据标准(试行)［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles///business/cmsresources/mohbgt/cmsrsdocument/doc4359.doc.

［2］梁万年.全科医学［M］.北京:高等教育出版社，2004.

［3］李孟智.家庭医学与全民健保医业管理［M］.台北:合记图书出版社，2003.

［4］许峻峰，赵京.北京市建立社区卫生健康档案概述［J］.中华健康管理学杂志，2010，4(2):67.

［5］刘小平，刘华，秦天刚，等.北京市大兴区社区卫生服务站居民健康档案使用情况调查［J］.中国全科医学，2005，8(23):1993-1994.

［6］胡睿.九成已建居民健康档案面临重建之困“死档”如何复活?［EB/OL］.http://www.mdweekly.com.cn/article.asp?id=24634，2010-04-23.

［7］章微等.社区医院健康档多成死档［EB/OL］.http://www.nhaidu.com/news/28/n-44028.html，2011-11-23.

［8］刘利群，郭浩岩.居民健康档案管理中需要回答的十个问题［J］.中国全科医学杂志，2010，13(11A):3475－3476.

［9］刘德香，马海燕，郭清.我国电子健康档案建设面临的问题及对策［J］.医学信息学杂志，2010，31(6):1－4.