彩色多普勒超声对宫内异常妊娠的价值探讨

胡良勇

（四川省绵阳市中医医院超声室，四川 绵阳621000）

近年来，随着宫腔操作及剖宫产率的迅速上升，各种类型的异常妊娠发生率显著上升。若延误诊治，可导致严重出血甚至永久丧失生育能力。现就彩超在诊、治宫内异常妊娠中的临床价值作一讨论。

1 资料与方法

1．1 一般资料 随机抽取2006年5月～2011年10月我院收治经临床证实子宫切口瘢痕妊娠21例作为研究组，其中宫颈妊娠11例，宫角妊娠7例，肌壁妊娠3例；经临床证实稽留流产患者55例作为对照组。2组年龄23～38岁，平均（31．42±12．7）岁。孕2～7次，产次1～3次。均行腹部彩超和／（或）阴道彩超检查。

1．2 仪器与方法 彩超机应用ALOKA3500及GEVV7，腹部探头频率3．5～5．5MHz，经阴道探头频率5．5～7．5 MHz。孕妇取仰卧位，常规行腹部彩超和／（或）阴道彩超检查，特别注意观察妊娠物和宫颈、宫角、子宫下段切口、宫壁的关系，以及病灶及基底宫壁肌层血流情况。探测到病灶处异常血流后，调整声速与血管夹角，记录相关血流参数如血流频谱收缩期最高血流速度（Vd），舒张末期流速（Vs），收缩期最大流速与舒张末期流速比（S／D）及RI。

1．3 统计学方法 所有数据采用SPSS 13．0统计软件进行分析，计量资料组间比较采用配对t检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

宫内异常妊娠的共同特点表现为子宫形态失常，不对称性增大，蜕膜反应明显，于子宫形态失常部位探及妊娠物声像。妊娠物可概括为孕囊型和混合回声团两型。孕囊型表现为宫角、宫颈、子宫下段前壁或子宫其他部位异常膨隆，孕囊位于膨隆的子宫非蜕膜覆盖部位，常与周边肌壁分界欠清，早早孕仅可探及类孕囊声像，随妊娠进一步发展，其内可探及卵黄囊、胎芽及甚至胎血管搏动声像；团块型表现为宫颈、宫角、子宫下段切口、宫壁异常膨隆，膨隆处妊娠物表现为混合回声团，混合回声团与周边肌壁无明显分界，内部回声以不均匀低回声为主。孕囊型宫内异常妊娠彩超显示孕囊周边可探及较丰富血供；混合回声团型其妊娠物内部及周边肌壁内均可探及丰富低阻力血流信号，且随着妊娠时间的增加，妊娠物周边血流显示越丰富，并越表现为典型的滋养层血流特征（持续存在，频谱增宽，舒张期血流丰富，呈低阻血流，见图1）。宫内异常妊娠表现为混合回声团时，混合回声团内及周边是否探及典型的滋养层血流是其重要特征，而宫内稽留流产妊娠物周边血流仅显示为中等血流速度及偏低阻力血流频谱，两者血流参数比较见表1。

表1 宫内异常妊娠组与宫内稽留流产组妊娠物周边血流参数比较

3 讨论

宫内异位妊娠，如切口瘢痕妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫壁妊娠近年渐有报道。其发病与人工流产、中期妊娠引产、剖宫产及宫内节育器有关［1］。值得注意的是，子宫肌壁间妊娠虽然罕见，近年临床亦可见报道［2］，推测可能与宫腔操作过多有关，本组3例部分型子宫壁妊娠均有多次宫腔操作史。因子宫下段瘢痕、宫角、宫颈处等子宫特殊部位多纤维结缔组织，肌层薄弱，收缩力差，缺乏压迫作用，故刮宫时易发生难以控制的大出血、子宫穿孔、永久丧失生育能力等严重后果。各种宫内异常妊娠发生机制尚不明确，Vial［3］认为切口瘢痕妊娠孕卵着床后有2种生长形式。结合Vial的观点，笔者认为宫内异常妊娠与受精卵异常运行相关，推测受精卵运行受阻、着床于子宫特殊位置的主要原因可能与剖宫产手术及各种宫腔操作致子宫内膜损伤、炎症，蜕膜生长缺陷，以及外界的机械压迫如宫角部、宫颈部肌瘤的生长等相关。

各种宫内异常妊娠表现为较小类孕囊声像时，其位置较易判断，但是否为孕囊应加强随访，以排除各种假孕囊声像。当继续发展到孕囊易辨认时，诊断较容易，但应加强短期内动态观察，笔者临床中发现数例宫角部小孕囊继续发展最终为宫腔内孕囊患者，故诊断该类疾患时应慎重。当孕囊大部分植入切口肌层时容易漏诊，本组3例部分性宫壁妊娠漏诊2例，终止妊娠时术中发现胎盘部分植入肌壁。回顾分析其误诊原因系早孕后期孕囊较大、胎儿位于宫腔而诊断为宫内妊娠，而忽略了对孕囊与周边肌层关系以及孕囊周边滋养动脉血流的动态观察（相邻子宫肌层是否可探及异位种植的滋养动脉，是否随妊娠进展，血流越显示紊乱且丰富，越表现为典型的滋养层血流特征）。宫内异常妊娠表现为混合回声团型时，紊乱的滋养层血流特征更明显，张蒂荣等［4］研究发现，输卵管等异位妊娠时可探查到动静脉瘘、假性动脉瘤样改变或极低阻力血流频谱（RI＜0．4）等。本研究中各宫内异常妊娠物内部及周边血流信号均异常丰富，阻力极低，为高灌注低阻力动脉频谱；分析上述改变可能与孕卵主要位于子宫角、宫颈、切口肌层等血管丰富的特殊部位，滋养层血流更丰富，以及宫腔操作、滋养层新生血管脆性较高等原因致血管破裂或血管管径过小，取样容积内同时包含了不同方向的高速动、静脉血流频谱等因素有关。

由于宫内异常妊娠常可致危及生命的大出血，因而早期诊断是治疗关键，近年彩超的广泛应用使其成为可能。治疗方法包括保守治疗、手术治疗及介入治疗。保守治疗以杀死胚胎组织，减少出血，保留患者生育能力为目的。主要方法：全身或局部（介入）应用甲氨蝶呤和／（或）米非司酮治疗，当病灶血流信号明显减少或消失，血β－HCG＜100U／L后，在超声引导下行清宫术清除病灶；手术治疗以清除病灶、控制出血为原则。于晓兰等［1］报道3例宫颈妊娠或切口瘢痕妊娠患者，在介入性子宫动脉栓塞术后立即行清宫手术，效果较好，认为有条件的医院在治疗宫颈妊娠和子宫峡部妊娠时应首选子宫动脉栓塞术［2］。对于病情稳定的患者，甲氨蝶呤治疗是一种很好的选择，彩色超声在判断胎囊种植程度及监测甲氨蝶呤治疗效果方面有一定帮助，Seow等［5］报道1例甲氨蝶呤保守治疗宫颈妊娠，胎盘血流阻抗从治疗前的0．402升高到0．790，10周后妊娠物完全吸收。本文21例切口瘢痕妊娠患者中，11例宫颈妊娠，4例宫角妊娠，1例部分性宫壁妊娠经甲氨蝶呤治疗后HCG下降，彩超监测妊娠物内部及周边血流信号明显减少，速度大幅降低，阻力显著增加，超声引导下顺利清出异位妊娠物。

彩超检查在早孕期宫内异常妊娠的诊、治及随访中发挥着重要作用。对于怀疑宫内异常妊娠患者，子宫形态的改变、妊娠物本身及周边血流的动态观察非常重要，切忌盲目终止妊娠。

图1 混合回声团型子宫下段切口妊娠图1a 子宫形态失常，子宫下段前壁膨隆，内为混合回声团型妊娠物，表现为不均匀低回声，与周边无明显边界，周边为环状丰富血流信号 图1b 妊娠物周边血流频谱显示较高速度低阻力血流信号

［1］于晓兰，左文莉 ．宫颈妊娠和子宫峡部妊娠的临床诊治［J］．中国全科医学，2004，7（24）：1 836－1 886．

［2］张颖 ．子宫部位异位妊娠的处理对策［J］．浙江临床医学，2009，5（11）：471．

［3］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P．Pregnancy in a cesarean scar［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16：592－593．

［4］张蒂荣，王双双，陈小敏，等 ．宫外孕与妊娠黄体的经阴道彩色多普勒血流显像及频谱形态分析［J］．中国超声医学杂志，2009，25（1）：62－64．

［5］Seow KM，Hwang JL，Tsai YL，et al．Transvaginal colour Doppler diagnosis and assessment of a hetertopic cervical pregnancy terminated by forceps evacuation following in vitro fertilization and embryo transfer［J］．Br J of Obstet Gynaecol，2001，109：1072－1073．