2007～2012年手术室空气微生物质量监测结果分析

刘 雷 崔树玉 杨 彬 温宪芹 赵克义 孟 蔚 董 非 陈 璐 李子尧

山东省疾病预防控制中心，济南 250014

随着医院医疗条件的逐步改善，医院感染的预防和控制已成为当今医院管理的重要内容，手术室是医院感染的高危区域，是预防和控制医院感染的重要环节，是手术室质量管理工作中不可缺少的一部分。我国医院洁净手术室应用越来越普遍，洁净手术室的配备已成为我国医院建设及各级医院评审的重要指标之一，这对于减少外源性手术感染起到了重要作用。为了解我省医院手术室空气微生物质量状况及其影响因素，提出改进措施，2007～2012年对我省部分二三级医院手术室进行了空气细菌学监测。

1 对象与方法

1.1 监测对象

从地域和经济状况考虑选择了东部沿海、中部地区和西南地区3个地级市的13家医院的手术室进行监测，其中三级医院5家，二级医院8家。在静态和动态条件下分别采用沉降法和浮游法监测各级别手术室空气含菌量687间次。

1.2 采样与检测

1.2.1 采样沉降法：将普通营养琼脂平板放在室内各采样点，暴露时间分别为5min或30min，37℃培养48h，计算平板平均菌落总数，同时按公式换算成每立方米空气菌落数。浮游法：使用空气微生物采样器，按28.3L/min流量采样，每次采样时间10min，送检培养。手术室消毒完成后或净化系统启动30min后的无人环境为静态；手术开始，一切系统正常运行，医护人员进行正常操作的状态为动态。

1.2.2 布点方法：在距地面高度80cm～100cm处设采样点。室内面积≤30m2，设一条对角线上取3点，即中心一点、两端各距墙1m处各取一点；室内面积＞30m2，设东、南、西、北、中5点，其中东、南、西、北点均距墙1m。当附近有显著障碍物时，可适当避开，但不应布置在送风口正下方。洁净手术室手术区内必须布一点。

1.3 数据处理与分析

利用Excel和SAS8.2建立数据库并进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 质量控制

整个采样过程严格按照《消毒技术规范》（2002版）、《医院消毒卫生标准》（GB 15982-1995）、《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB 50333-2002）等相关标准执行。采样前按仪器说明书对相关仪器进行鉴定，采样所用的营养琼脂统一配制；采样及检验人员均由从事消毒检验工作五年以上的专业人员进行，并在采样前进行统一的培训，制定作业指导书，检验检测过程中设定空白对照和阴性对照，如果对照出现不合格情况则该次检测数据不参与结果分析。

2 结果

2.1 基本情况

2007～2012年共检测手术室687间次，其中二级医院340间次，三级医院347间次；Ⅰ级手术室145间次，Ⅱ级手术室104间次，Ⅲ级手术室153间次，普通手术室285间次；静态下沉降法检测220间次，静态下浮游法179间次，动态下沉降法检测219间次，动态下浮游法69间次。

2.2 静态下手术室沉降菌检测结果分析

表1 静态下不同级别医院及手术室沉降菌菌落总数检测结果

表1 静态下不同级别医院及手术室沉降菌菌落总数检测结果

?

静态状态下采用沉降法共检测手术室220间次，平均菌落总数为110.5±231.2CFU/m3和0.70±1.47CFU/（min·φ90平皿），不同级别手术室之间菌落总数存在统计学差异（KW=21.19，P＜0.0001），手术室级别越高，平均菌落总数越少。不同级别医院相同级别手术室之间的平均菌落总数不存在差异（P分别为0.46、0.44、0.26、0.85），详见表1。

2.3 动态下手术室沉降菌检测结果分析

动态状态下采用沉降法共检测手术室219间次，平均菌落总数为706.3±1019.0CFU/m3和4.49±6.48CFU/（min·φ90平皿），不同级别手术室之间菌落总数存在统计学差异（KW=31.57，P＜0.0001），手术室级别越高，平均菌落总数越少。不同级别医院相同级别手术室之间的平均菌落总数不存在差异（P分别为0.68、0.40、0.95、0.54），详见表2。

2.4 静态下手术室浮游菌检测结果分析

表2 动态下不同级别医院及手术室沉降菌菌落总数检测结果

表2 动态下不同级别医院及手术室沉降菌菌落总数检测结果

?

静态状态下采用浮游法共检测手术室179间次。检测结果显示，普通手术室浮游菌平均菌落总数（219.5±254.0CFU/m3）明显高于洁净手术室（均低于35.4±80.0CFU/m3），各级别手术室之间浮游菌菌落数存在着统计学差异（K-W=44.4，P＜0.0001），手术室级别越高，浮游菌菌落总数越低。不同级别医院手术室浮游菌总数存在统计学差异（K-W=10.50，P＜0.01），三级医院菌落总数少于二级医院，但相同级别手术室的浮游菌菌落总数无统计学差异（P分别为0.17、0.46、0.31、0.42），详见表3。

动态状态下采用浮游法共检测手术室69间次。检测结果显示，平均菌落总数为376.4±546.4CFU/m3，各级别手术室之间浮游菌菌落数存在统计学差异（K-W=11.07，P=0.01），不同级别医院相同级别手术室间浮游菌不存在统计学差异（P分别为0.26、0.57、0.92、0.31），详见表3。

表3 不同状态下不同级别医院及手术室浮游菌检测结果分析

表3 不同状态下不同级别医院及手术室浮游菌检测结果分析

?

由表3数据可得：除三级医院普通手术外，不论是二级医院还是三级医院，不同状态下各级别手术室的浮游菌菌落总数存在显著的统计学差异（P均＜0.05）。

3 讨论

手术室是医院感染的高危科室之一，绝大多数术后感染均可溯源于手术环境。1 9 8 2年[1]和1 9 8 3年L i d w e l l[2]、1 9 8 8年Hambraeus[3]、1992年Whyte[4]等相继研究表明手术室的微生物污染是引起外科手术部位感染的重要危险因素之一，在手术过程中，落入手术区域中的细菌是其主要因素，因此，合格而稳定的术中室内环境质量对于降低手术感染发生率，保证手术效果以及患者术后的顺利康复都有重要意义[5]。

目前为止，国际上尚没有对手术室空气质量常规监测方法达成统一的意见[6]。本文按照国内相关标准规定的检测方法对我省部分医院进行了长达6年每季度一次的监测。监测结果显示，在静态条件下，采用平板沉降法获得的手术室空气中平均菌落总数为110.5CFU/m3，远高于陈小娣[7]等调查的术前空气细菌均≤23CFU/m3。检测结果也显示，不同级别手术室空气菌落总数存在差异（P＜0.0001），级别越高，细菌落总数越少，这说明手术室级别与细菌菌落总数有一定的关系，即≥5um和≥0.5um的尘埃粒子与细菌菌落总数有一定的关系，这符合Seal DV[8]等研究的在洁净手术室中5um～7um的尘埃粒子与微生物污染有关的观点，但与Jalovaara[9]等研究的在普通手术室中尘埃粒子与微生物污染无关的观点相反，同时A.Landrin[6]等的研究支持两者不可等同的观点。

由于各种条件的限制，近年来，采用空气采样器对手术室浮游菌进行研究的报道较少，本文课题组利用安德森采样器和ZR-2050型空气浮游菌采样器对179间次手术室进行了静态条件下空气浮游菌的检测，检测结果显示，所有手术室浮游菌平均菌落总数为65.4±150.0CFU/m3，低于采用平板沉降法监测结果（110.5CFU/m3）；普通手术室浮游菌平均菌落总数（219.5±254.0CFU/m3）明显高于洁净手术室（均低于35.4±80.0CFU/m3），说明洁净手术室在微生物污染控制方面比普通手术室具有明显的优势。监测结果还显示，三级医院各级别手术室菌落总数均少于二级医院的相应级别手术室菌落总数，说明三级医院在手术室管理及应用等方面存在着一定的优势，二级医院有待于提高。

我国《医院消毒技术规范》规定的空气细菌采样方法监测是静态条件下的监测，这种监测主要反映手术室空气净化系统的净化效果，而手术中动态监测的结果才能直接反映手术中存在的污染和对手术造成的影响。在整个手术过程中，随着人员活动、设备的移动等因素，对手术室的空气洁净度有不同程度的影响，即室内不能保持原有的洁净状态，空气中细菌数量会有明显的增加[10]。本课题组在动态状态下对219间次手术室利用平板沉降法进行了沉降菌检测，同时对69间次利用空气采样器进行了浮游菌检测。检测结果显示，在动态状态下，沉降菌平均菌落总数为706.3CFU/m3，明显高于静态状态下检测结果（110.5CFU/m3），与陈小娣[7]等调查结果一致。其原因可能与手术人员自身无菌观念淡薄导致防范意识不强，术中随意走动、讲话、搬动物品，术前准备工作不充分，导致术中进出次数增加，参与手术的医务人员数未严格控制、手术时间等因素有关[6]，动态下沉降菌在不同级别手术室之间存在差异，手术室级别越高，菌落总数越少，其结果与静态下检测结果相同。动态下浮游菌平均菌落总数为376.4CFU/m3，显著高于静态下浮游菌检测结果（65.4CFU/m3）；各级别手术室间浮游菌菌落数存在差异；不论是二级医院还是三级医院，不同状态下各级别手术室的浮游菌菌落总数存在显著的统计学差异（P均＜0.05），动态状态下浮游菌总数明显高于静态状态下监测结果。

据世界卫生组织调查，手术室的空气中的含菌量与切口感染发生率成正相关，浮游菌总数达700CFU/m3～1800CFU/m3时，则感染率显著增高；如果降至180CFU/m3以下，则感染的危险性就大大降低[5]。本文检测结果显示，不论是静态还是动态状态，采用沉降法还是浮游法，各级别手术室平均菌落总数均超过国内相关标准。应引起相关部门的足够重视。

致谢：本项目的顺利开展得到了青岛、泰安、济宁及莱芜市疾控中心以及监测点医院等单位领导和相关人员的大力支持与配合，在此一并致谢。

[1]Lidwell OM，Lowbury EJL，Whyte W，et al. The effect of ultraclean air in operating rooms on deep sepsis in the joint after hip or knee replacement：a randomised study[J]. BMJ，1982，285 ：10-14.

[2]Lidwell OM，Lowbury EJL，Whyte W，et al. Airborne contamination of wounds in joint replacement operation ：the relationship to sepsis rate[J]. J Hosp Infect，1983，4:111-131.

[3]Hambraeus A. Aerobiology in the operating room—a review[J]. J Hosp Infect，1988，11 ：68-76.

[4]Whyte W，Hambreus A，Laurell G，et al. The relative importance of routes and sources of wound contamination during general surgery. II airborne[J]. J Hosp Infect，1992，22 ：41-45.

[5]申正义，田德英. 医院感染病学[M]. 北京：中国医药科技出版社，2007，1636-1647.

[6]Landrin, A.Bissery，G.Kac. Monitoring air sampling in operating theatres：can particle counting replace microbiological sampling ？ [J]. J Hosp Infect，2005，61:27-29.

[7]陈小娣，冯惠娟，沈郁等. 影响洁净手术室环境质量的原因及改进措施[J]. 中华医院感染学杂志，2011， 21（7）：1409-1410.

[8]Seal DV，Clark RP. Electronic particle counting for evaluating the quality of air in operating theatres：a potential basis for standards？ [J]. J ournal of Applied Bacteriology，1990，68 ：225-230.

[9]Jalovaara P，Puranen J. Air bacterial and particle counts in total hip replacement operations using nonwoven and cotton gowns and drapes[J]. J Hosp Infect，1989，14 ：333-338.

[10]张亚莉，于芳，周浩等. 百级层流手术室动态条件下空气细菌数量的调查. 中华医院感染学杂志，2012，22（11）：2352-2354.