口腔幽门螺杆菌的研究进展

王亚楠，郑鹏远

(郑州大学第二附属医院消化内科 河南郑州 450014)

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)是一种微需氧、呈S型或弧形弯曲的革兰氏阴性杆菌，由Marshall和Warren［1］二人于1982年首次发现。幽门螺杆菌是慢性胃炎、消化性溃疡［2］、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT)［3］的主要致病因子，是胃癌的一类致病因子，并且还与胃肠道外疾病如缺铁性贫血(IDA)［4］、特发性血小板减少性紫癜(ITP)［5］等相关。Hp在口腔中很早就被检测出，因对其作用一直存在争议，未受到重视。当前全球推荐的一线及常用的胃内Hp治疗方案常不能获得满意的根除效果，口腔Hp再次受到重视，但是其对胃内Hp的影响仍存在争议。

1 口腔Hp的分离及证实

1989年，Krajden等［6］从一位胃内Hp阳性患者的牙菌斑中分离培养出Hp，这是首次从口腔中证实幽门螺杆菌的存在，Ferguson等［7］通过分离培养的方法首次证实在唾液中具有生存能力的Hp，为Hp的口-口传播提供了依据。Suzuki［8］使用电子显微镜、PCR、尿素酶试验等方法检测牙髓根管内组织发现Hp，提出被感染的牙髓根管可能是Hp的定植地及潜在传染源，即Hp是长期定植口腔并导致口腔疾病(如口臭、龋齿、牙周炎等)，而并不是单纯的“过路菌”;但 Al-Ahmad等［9］通过PCR技术检测15名胃部感染Hp的患者口腔牙菌斑中Hp，仅在一名患者牙菌斑中检测到Hp，但通过培养技术并未在此阳性样本中培养出Hp，提示Hp可能是一种独立于口腔状态的“暂居菌”;2010年，Song等通过PCR［10］检测42名患者胃内及口腔多部位Hp，胃内Hp阳性率为26.2%，牙菌斑、磨牙、前磨牙、切牙、唾液中 Hp阳性率分别为:97%、82%、64%、59%、55%，提示Hp在口腔内存在并呈一定的分布规律;虽已证实口腔中存在Hp，但它所扮演的角色还未被完全证实。

2 口腔内Hp与胃内Hp的同源性

自口腔Hp被发现至今，众多的研究从分子水平证实口腔与胃内Hp的同源性。1989年，Shames等［11］对8名患者胃部和牙菌斑的Hp进行了分离培养和限制性内切酶分析，发现三个牙菌斑菌落中的一个其限制性内切酶实验的带型与胃组织切片培养菌落的带型一致;2005年，侯海玲等人［12］证实口腔Hp与胃内Hp呈现相同的单链构象，且两处的Hp16SrDNAV1区基因型一致率高达95.8%～100%，提示口腔与胃内Hp有一定同源性;Momtaz［13］通过PCR检测发现患者口腔，胃内及粪中的Hp基因有很大的相似性，提示粪-口传播可能是Hp传播的一个主要途径，并且口腔可以作为Hp的储蓄地。然而，Lukesˇ等［14］用 PCR 检测同一患者口咽部和胃内Hp的CagA和VacA基因发现，两部位Hp属于不同的菌株，可能是在同一个患者体内存在多种基因型的Hp或口腔内Hp与胃内Hp不存在同源性。所以口腔内与胃内Hp是否属于同一菌株目前存在争议。

3 口腔Hp对胃内Hp的影响

3.1 口腔Hp感染与胃内Hp感染的相关性 Zou等人［15］对近2年的研究进行Meta分析，提示口腔内Hp阳性率在胃内Hp阳性组为45.0%，比胃内Hp阴性组的23.9%高，有胃肠道疾病的患者与无胃肠道疾病的患者口腔 Hp阳性率分别为44.8%，13.2%;Agarwal［16］与Morales-Espinosa 等人［17］通过研究得出类似的结果，提示Hp相关的胃肠道疾病的患者口腔中可能存在Hp定植，有必要对有胃食管症状并且口腔内Hp阳性患者及时进行根除Hp治疗;推测口腔内Hp与胃内Hp相关性的原因是口腔中的Hp可通过吞咽运动随唾液和食物不断地送入胃中并定植，胃和食管的逆蠕动亦可将胃内Hp伴随脱落的胃上皮不断地反流入口腔，胃和口腔两个Hp定居地的细菌可存在交叉感染，所以正规的抗Hp治疗有必要联合口腔洁治。Zou等［15］研究发现虽然不同的Hp检测方法敏感性有差异，因为口腔内微生物种类繁多，有些微生物的基因型与Hp的检测基因型相似，因交叉反应使PCR在检测口腔Hp时敏感性较高，但是并不影响口腔Hp阳性率在胃内Hp阳性患者均高于在胃部Hp阴性患者的结果。郑州大学第二附属医院消化科使用HPS法(幽门螺旋杆菌唾液测定试剂盒)对初次来院内进行尿素呼气试验的98名患者，使用13C-或14C-UBT对胃内Hp检测，用HPS板进行口腔唾液中 Hp的检测，结果见表1。

表1 两组患者口腔Hp阳性率比较(n，%)

表1结果提示胃内Hp的感染与口腔Hp的感染存在一定的相关性，但是有些胃内Hp阳性患者口腔中却未检测到Hp，而胃内Hp阴性患者口中有检测到Hp的现象，可能口腔与胃内Hp的感染是独立存在的，口腔仅是作为一个传播通路，或口腔中Hp是由胃内Hp反流入口。而Chitsazi［18］用RUT方法检测胃内Hp阳性患者口腔内Hp阳性率为31.8%，而胃内阴性者为36.4%，提示口腔与胃内Hp感染状态不存在相关性，口腔Hp的检测不能作为诊断胃内Hp感染的初步辅助诊断。可以看出，口腔内Hp感染与胃内Hp感染关系存在争议，还需进一步验证。

3.2 口腔Hp对根除胃内Hp的影响 Miyabayashi等［19］人研究发现，口腔内Hp阴性及阳性两组均经正规抗Hp治疗4周后的胃内Hp根除率分别为91.6%、52.1%，而2年后胃内根除率分别是 95.8%、69.5%;2011年，胡伏莲等［20］人对Hp根除治疗失败至少2次或以上的104例患者研究发现，加用口腔洁治的患者组比仅使用标准四联的患者组胃内Hp根除率提高13.4%，提示口腔内Hp的存在对胃内Hp的根除率存在一定的影响，但为何对胃内Hp的长期根除率影响更显著?所以对胃内Hp阳性或者经过多次正规治疗仍根除失败的患者，检测及治疗口腔Hp有其重要性及积极的临床意义。然而，有相反论证［21］提出胃内Hp的根除率与正常牙齿、龋齿、牙垢指数、牙周炎及口腔卫生状况均无关;Karczewska等［22］发现胃内Hp被根除后的口腔Hp阳性患者，六个月后胃内仍未再感染Hp，提示口腔Hp对胃内Hp的根除及再复发意义不大;口腔Hp的清除是否可以提高胃内Hp的清除率尚未形成统一意见。

4 口腔幽门螺杆菌的检测及治疗方法

4.1 口腔幽门螺杆菌的检测 临床上常用的胃内Hp的检测方法较多，可分为侵入性及非侵入性两大类;而口腔内定植的可产生尿素酶的细菌种类繁多，所以快速尿素酶试验容易产生假阳性;口腔中细菌群落较多，分离Hp较困难，所以细菌培养耗时较长且阳性率低;血清抗体检测及粪便抗原检测方法均不能反映口腔Hp情况;组织学检测方法阳性率低;尿素呼气试验不宜在口腔操作;PCR检测方法价格较昂贵，敏感性高，易导致假阳性。目前临床常用检测口腔中Hp的方法主要是幽门螺杆菌唾液测定试剂盒(H.Pylori Saliva Test，HPS)，HPS 法［23］是采用干化学法及胶体金技术相结合的原理，自然界中很多细菌都能合成尿素酶，虽然各种细菌的尿素酶都是由α，β亚单位组成，但是不同细菌产生的尿素酶其空间构象及位置各不相同［24，25］，HPS利用这个特点可避免由于口腔内其他产尿素酶细菌的存在而产生假阳性的检测结果。Wang等人［26］用13C-UBT和HPS分别检测胃内及口腔Hp发现口腔和胃内Hp阳性状态虽不完全一致，但是有较好的符合度(66.92%)，阳性预测值为87.95%，是临床上值得进一步验证的一种新的非侵入性口腔中Hp感染诊断方法。Bago等［27］对经抗Hp治疗而未联合口腔洁治的患者，用HPS和13C-UBT分别检测治疗后口腔和胃内 Hp，检出率分别为75.97%、34.11%，两者的符合度较差，提示对复查的病人不可使用HPS法代替尿素呼气试验来检测胃内Hp感染状态，但是对胃内仍未根除的患者，有必要同时检测口腔Hp，以提高根除率及降低再感染率。

4.2 口腔幽门螺杆菌的治疗方法 Bago等［27］对56名胃内Hp阳性的牙周炎患者用PCR检测口腔Hp，阳性率为41.1%，正规根除Hp治疗后，口腔Hp检出率为0%，胃内 Hp 根除率为78.3%;但 Ozel等人［28］对68名患者行正规的胃内Hp根除治疗后，胃内Hp根除率为83%，而口腔牙菌斑内Hp根除率为0%，两者得出相反结论。全身用药效果不佳的原因［29］可能是牙菌斑微生物具有独特的“生物膜”结构，药物不易侵入，Hp能借此逃避抗生素的杀灭，并且药物在唾液中的浓度较低，故全身用药对其作用甚微，定植于牙菌斑中的Hp可释放入唾液中，通过吞咽进入胃内并导致胃内Hp的再感染。鉴于全身用药效果不佳，口腔局部Hp防治可能是必要的;叶国钦［30］将研制的多聚赖氨酸与甘油单月硅酸酯的复合体(L-GMI)配置的漱口液或者口腔喷雾剂用于治疗Hp，治疗2周结束后经2次HPS检测，治疗组105例中86例(81.9l%)转阴，对照组45例中无1例转阴;口腔Hp防治必须采用综合处理的方法，包括口腔洁治、牙周基础治疗、口腔局部杀菌、口腔卫生保健等，控制牙菌斑的形成及清除口腔中Hp，才有可能达到根除Hp的目的。但是，何种药物或者方案才可真正有效地清除口腔内Hp，提高胃内Hp的根除率并减少其复发率?专业口腔洁治和日常口腔护理及漱口液是否可以有效清除口腔Hp，还有待进行更多研究。

4.3 幽门螺杆菌的家庭聚集现象 Hp的传播途径虽然并未完全清楚，但是口-口传播途径被更多的人接受，所以周围环境及口腔卫生对Hp的传播起到一定的作用，而这种传播途径更容易出现家庭聚集现象。有研究［31］表明，父母双方均感染Hp、父母双方一方感染Hp及父母均未感染Hp家庭的孩子Hp的感染率依次为44%、30%、21%，并且同一个家庭里的成员感染的Hp来自同一种属;Rocha等［32］对66个家庭研究发现，感染Hp的儿童的父母胃内Hp阳性率(90%)比未感染Hp的儿童的父母胃内Hp阳性率高(61.9%)，父母均未感染Hp的家庭中的儿童无一例为Hp阳性，而感染Hp的母亲与儿童感染Hp的相关性(OR=21.4)最大，这可能是由于母亲经口喂养婴儿的方式等因素可使含有Hp的唾液进入儿童口腔，加上儿童免疫系统未完全成熟，Hp随吞咽进入胃内并定植，所以口腔中Hp在传播中起到一定作用。因此，口腔内Hp快速、简便的检测方法及有效的治疗方案对预防家庭成员间的交叉感染以及人群中Hp感染的防治有重要的意义。

5 展望

医学界一直将UBT(尿素呼气试验)作为Hp根除治疗后复查的金标准，UBT阴性即认为Hp已经被清除，然而却忽略了口腔中Hp的影响。口腔中的Hp是“过路菌”还是可长期在口腔定植?它是口腔疾病的致病菌，还是口腔中的正常菌群?口腔Hp对胃内Hp感染、根除率及再感染，胃肠道疾病症状存在的影响是否与其致病基因有关?治疗口腔中Hp是否可以提高胃内Hp根除率和降低Hp根除后的复发，以及对其产生影响的原因是什么?对幽门螺杆菌的根除治疗是否应该联合口腔洁治?如果需要，如何检测和有效治疗口腔中Hp?这些疑问有待解决，也许口腔Hp对胃内Hp的影响比我们现在了解的更复杂，还需大样本多中心研究验证。

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