炎症型细支气管肺泡癌的CT表现及病理分析

杨朝林 熊诗俊 黄进军 陈浩浩 陈肇平

广东省中山市陈星海医院放射科，广东 中山 528415

炎症型细支气管肺泡癌(pneumonic-type bronchioloalveolar carcinoma)是细支气管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma，BAC)三种表现形式中的一种，在影像学上表现酷似肺炎,且临床上常无特异性表现，给诊断带来了困难,较易误诊[1,2]。笔者收集临床及病理资料完整的15例炎症型BAC进行回顾性分析,旨在探讨其CT特征及病理改变,提高本病的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本组15例，其中男性9例、女性6例，年龄最大71岁，最小24岁，平均52.1岁。临床症状表现为不同程度咳嗽、咳痰、发热、胸闷、咯血等，病程2W～6M，咳嗽、咳痰13例，其中咯多量粘液泡沫痰6例，痰中带血丝5例，气急、胸闷5例，低热8例。15例经支气管镜活检、经皮穿刺活检、开胸肺活检等病理证实为肺炎型细支气管肺泡癌。

1.2 检查方法 采用GE Hispeed NX/I 双排螺旋CT扫描仪，自肺尖至肺底的全肺连续扫描，重建层厚10mm，电压120kv，电流125mAs，螺距15；增强扫描用非离子对比剂（优维显）80～100ml，注射速率3ml/s；对感兴趣病灶再进行高分辨率扫描，重建层厚/ 间距2mm/2mm。

1.3 分析方法 所有患者CT表现由三位高年资放射医师共同阅片判断得出结果并记录以下异常。①病变部位、范围、分布：单个叶、段或多个，中心性或周围性，磨玻璃影与实变区位置关系；②特殊征象：病理性支气管充气征、蜂窝征、磨玻璃征、多发结节、叶间裂膨出征、血管造影征；③其它：肺门或纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、肋骨破坏或远处转移。

2 结 果

15例炎症型BAC的HRCT表现包括: 肺叶或肺段实变15例，磨玻璃征15例，磨玻璃背景上多发结节10例，病理性支气管充气征6例，蜂窝征8例，CT血管造影征9例，叶间胸膜膨出征7例。15例实变病灶呈多段性或多叶受累者6例，病变以分布于肺外周胸膜下为主，3例跨叶间裂，2例出现两肺广泛转移。10例磨玻璃背景上多发肺泡结节的病例中有8例在实变影边缘见结节；4例为多发片状磨玻璃影。2例出现同侧少量胸腔积液。本组病例均无纵隔淋巴结转移。

3 讨 论

3.1 BAC是发生于细支气管黏膜上皮和肺泡上皮的一种特殊型肺癌。1999年WHO定义BAC是腺癌的第3种亚型，在2004年新分类中规定，所有BAC都必须显示为单纯沿肺泡壁伏壁式生长，癌细胞密集排列，形态多样，可呈柱立方状、钉状、圆顶状，而无基质、血管或胸膜侵袭，称为单纯性BAC；大多数以前含有BAC成分的肺腺癌，都应划归为混合型肺腺癌。在影像学形态上有诸多分型，各家意见大致相同，又小有差异，有分为结节型、实变型和弥漫型；也有分为单结节型、多发节段型和弥漫型等。按照2004年WHO对BAC定义标准及影像学表现，单纯BAC不同于含有BAC成分的混合型腺癌，因此，有学者提出应增加一个磨玻璃结节型。本组15例均为影像学上属于肺炎型BAC，病理上为单纯型BAC或含有BAC成分的肺腺癌。

图1 右下肺实变影周围肺野显示磨玻璃背景上多发大小不等结节；图2 右中叶实变影内见病理性支气管气相，支气管走行僵直,管腔变窄,周围分支减少,部分可见截断或杵状中断；还可见叶间胸膜膨出征；图3 左下肺实变影中见大小不等透亮区，间隔厚薄不一，呈蜂窝状改变，其他肺野亦见磨玻璃征及多发腺泡结节；图4、5 为同一病人，图5为8个月后右下肺实变影明显增大，周围可见多发小结节，左侧肺野亦见多发转移灶；图6 与图1为同一患者，病理显示肿瘤细胞沿肺泡壁生长，瘤细胞似鞋钉样突起，核肥大、深染，有核异型性。

3.2 本组研究认为以下几点是肺炎型BAC的特征性表现 ①肺叶或肺段实变影：本组病例均可见不同范围、不同程度的密度增高影，其内肺纹理不可见，病变分布以外围及胸膜下区为主，病变中央较密实，边缘模糊，逐渐过度到磨玻璃密度，有一定的占位效应，受累叶段的体积增大，邻近叶裂向周围膨突。实变影的病理基础主要为癌组织取代充气的肺，同时分泌大量黏液，大部分或完全填充肺泡腔，使肺叶、肺段肿胀，导致叶间裂向外膨隆[1]。②磨玻璃征：本组出现率为100%，位于实变影周围或胸膜下区，呈不规则分布密度较淡的阴影，是癌细胞沿肺泡壁匍匐生长并沿肺泡孔及细支气管播散、蔓延，导致肺泡腔形态不规则，受累增厚的肺泡隔构成的框架内部分填充黏液或渗出液，而其它肺叶出现磨玻璃征可能与癌细胞沿支气管播散有关。③磨玻璃背景上的多发结节：多出现于实变影周围的磨玻璃阴影内，病灶呈无规律分布、数毫米至1cm大小不等的结节影，边缘清楚或模糊，结节可为小叶中心结节、腺泡结节或间质结节，是癌细胞或黏液在小叶中心、肺泡腔中完全填充或癌细胞在小叶间隔内成簇生长，此征象高度提示BAC[3，4]。④病理性支气管充气征：表现为在肺叶或肺段实变影内出现充气的支气管影像，其走行僵直，管壁不规则增厚、僵硬，管腔变窄，周围分支减少，部分可见截断或杵状中断，主要是较大的支气管显影，较小的支气管多不能显示，呈枯树枝状，此与肺炎的空气支气管造影征表现不同。病理上是由于多数小支气管受浸润部分闭塞而较大的支气管腔仍存在，但管壁已受到不同程度浸润[1，3]。⑤CT血管造影征：增强扫描可显示动脉分支走行僵直、管壁毛糙、粗细不均匀，部分远端分支挤压推移。此征象难与其它病变引起的血管造影征鉴别。⑥蜂窝征：分布在实变影边缘大小不等囊状低密度影，直径约3～10mm，壁不规则增厚，间隔厚薄不均匀。病理基础为癌细胞沿着肺泡、肺泡管不规则生长，但不破坏其基本结构，而使肺泡、肺泡管不规则增厚，又因为肺泡管可由癌细胞增殖呈半阻塞状态，空气容易吸入，不易排出，使肺泡和肺泡管充气膨大呈蜂房征。此征与支气管充气征同时存在时，有定性意义[2，5]。⑦动态观察：病变进展缓慢，抗炎及抗痨无效,病灶不断增大、增多，早期局限于肺段或肺叶，后期呈多发弥漫型，表现多样。BAC转移方式是气道播散，肿瘤细胞经气道在另一部位甚至另一肺叶内形成继发性病灶，瘤细胞游离于肺泡腔内或漂浮于黏液中，导致肿瘤细胞在肺内广泛播散[4，6-11]。⑧较少引起肺门、纵隔淋巴结转移及胸腔积液，本组病例均无肺门、纵隔淋巴结转移，2例出现同侧少量胸腔积液。 我们认为上述征象是炎症型BAC较为特征性表现，共存征象越多炎症型BAC机率性越大。

3.3 鉴别诊断 肺炎型BAC应与下例疾病鉴别：①大叶性肺炎：好发于中青年，有受凉病史，临床上有寒颤、高热、中性粒细胞升高等急性感染的症状，病史较短，CT上充气的支气管有扩张，呈树枝样直达胸膜下，管腔光整，粗细均匀，抗炎治疗后很快吸收；②干酪性肺炎：年龄较轻，临床上有持续性低热，实变影可有多发虫蚀样空洞，同侧或对侧下肺野可有播散灶，抗痨治疗有吸收；③阻塞性肺炎：当引起阻塞的病灶较小时，CT上可只见阻塞引起的节段性肺炎表现，但体积往往有缩小，近端支气管狭窄或阻塞，远端支气管充气征不明显，可见黏液支气管征，抗炎治疗后吸收较慢不完全，并可在同一部位反复发生。④淋巴瘤：可呈节段与肺叶分布，有支气管充气征，与DBAC有相似之处，但其支气管充气征多为支气管树的主干充气，支气管边缘较光滑，无枯树枝样改变。不伴蜂房征与磨玻璃征。

早期BAC局限于肺段或肺叶，常缺乏典型CT征象，但临床症状和影像表现不符，影像表现明显，而临床无症状，或症状轻，就要怀疑BAC，如短期抗炎或抗痨后复查，病灶范围逐渐扩大、密度逐渐增高、磨玻璃背景上出现结节等，应诊断为肺泡癌，并尽早做支纤镜或穿刺等取得肺组织明确诊断。

1.Jung JI,Kim H,Park SH,et al.CT differentiation of pneumonic-type bronchioloalveolar cell carcinoma and infectious pneumonia[J].Br J radiol,2001,74（882）:490-494.

2.Kim TH,Kim SJ,Ryu YH,et al.Differential CT features of infectious pneumonia versus bronchioloalveolar carcinoma (BAC)mimicking pneumonia[J].Eur Radiol,2006,16(8):1763-1768.

3.李家开,蔡祖龙,杨立,等.炎症型支气管肺泡癌的CT影像动态演变规律[J].中国医学影像技术,2007,11:1622～1624.

4.Lee KS,Kim Y,Han J,et al.Bronchidoalveolar carcinoma:Clinical,histopathologic and radiologic findings [J].RadioGraphics,1997,17(6):1345-1357.

5.Arenberg D; American College of Chest Physicians.Bronchioloalveolar lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition)[J].Chest.2007,132(3 S):306S-313S.

6.李润明,王丽华,李映南.细支气管肺泡癌的影像学分型及动态变化[J].实用放射学杂志,2003,19（5）:422-425.

7.赵绍宏,蔡祖龙.细支气管肺泡癌的CT与病理对照研究[J].临床放射学杂志，1999,18（1）:22-24.

8.朱晓雷,杨龙海,程贵余,等.102例肺泡细胞癌外科诊疗及预后研究[J].中国医刊,2012,47(5):64-67.

9.洪添吾,王莹,陈永青.实变型肺泡细胞癌的影像诊断[J].罕少疾病杂志,2004,11(6):13-15.

10.任彦军,谷艳梅.局限型细支气管肺泡癌的CT诊断[J].中国中西医结合影像学杂志,2010,08(5):456-457.

11.袁灼彬,郑晓林,王惠媚.细支气管肺泡癌的多排螺旋CT征像及病理对照分析[J].中国CT和MRI杂志,2011,09(5):55-58.